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Hépatite auto-immune chronique


L'hépatite auto-immune chronique est une atteinte hépatique chronique progressive caractérisée par une nécrose des cellules hépatiques (hépatocytes), une inflammation et une fibrose du parenchyme hépatique, accompagnée d'un développement progressif de la cirrhose du foie et de l'insuffisance hépatique, ainsi que de manifestations extra-hépatiques prononcées et d'un degré élevé d'activité du processus. Dans la littérature médicale, il est décrit sous différents noms: cirrhose juvénile active, hépatite lupoïde, hépatite subaiguë, nécrose hépatique subaiguë, etc.

Sur l'origine auto-immune de l'hépatite indique la présence d'autoanticorps et de manifestations extrahépatiques prononcées. Mais ces signes ne sont pas toujours observés et, par conséquent, dans tous les cas d’hépatite, en excluant l’infection virale, les maladies héréditaires, les troubles métaboliques et l’action des substances hépatotoxiques, le diagnostic de l’hépatite idiopathique. La cause de ces hépatites est souvent mal connue (beaucoup d’entre elles sont probablement de nature auto-immune). Les femmes développent une hépatite auto-immune 8 fois plus souvent que les hommes. La maladie touche principalement les filles et les jeunes femmes âgées de 15 à 35 ans.

Étiologie

L'étiologie de la maladie n'est pas claire. Les patients ont probablement une prédisposition héréditaire aux maladies auto-immunes et des lésions hépatiques sélectives sont associées à l'action de facteurs externes (diverses substances hépatotoxiques ou virus). Il existe des cas de développement d'une hépatite auto-immune chronique après une hépatite virale aiguë A ou une hépatite virale B aiguë.

La nature auto-immune de la maladie est confirmée par:

  • la prévalence des lymphocytes CD8 et des plasmocytes dans l'infiltrat inflammatoire;
  • la présence d’autoanticorps (antinucléaires, antithyroïdiens, pour lisser les muscles et autres auto-antigènes);
  • prévalence élevée chez les patients et leurs proches d'autres maladies auto-immunes (par exemple, thyroïdite lymphocytique chronique, polyarthrite rhumatoïde, anémie hémolytique auto-immune, colite ulcéreuse non spécifique, glomérulonéphrite chronique, diabète sucré insulino-dépendant, syndrome de Shegren);
  • détection chez les patients présentant des haplotypes HLA associés à des maladies auto-immunes (par exemple, HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 et HLA-DRw4);
  • l'efficacité du traitement par glucocorticoïdes et immunosuppresseurs.

Pathogenèse

La maladie est associée à des troubles primaires du système immunitaire, qui se manifestent par la synthèse d'anticorps antinucléaires, des anticorps dirigés contre les muscles lisses (en particulier l'actine), divers composants des membranes hépatiques et un antigène hépatique soluble. Outre les facteurs génétiques, le rôle déclencheur des virus hépatotropes ou des agents hépatotoxiques est souvent important pour la survenue de la maladie.

L'impact sur les hépatocytes des lymphocytes immunitaires en tant que manifestation de la cytotoxicité dépendante des anticorps joue un rôle important dans la pathogenèse des lésions hépatiques. Les facteurs de provocation, les mécanismes génétiques et les détails de la pathogenèse ne sont pas bien compris. Les désordres primaires du système immunitaire dans l'hépatite auto-immune déterminent la nature généralisée de la maladie et la présence de diverses manifestations extrahépatiques pouvant ressembler au lupus érythémateux disséminé (d'où le vieux nom - «hépatite lupoïde»).

La détection des autoanticorps soulève des questions intéressantes sur la pathogenèse de l'hépatite auto-immune. Les patients ont décrit des anticorps antinucléaires, des anticorps contre les muscles lisses (anticorps contre l'actine), des anticorps contre des antigènes microsomaux du foie et des antigènes microsomaux des reins, des anticorps contre des antigènes hépatiques solubles ainsi que des anticorps contre les récepteurs des asialoglycoprotéines («lectine hépatique») et des anticorps contre d'autres anticorps membranaires. protéines d'hépatocytes. Certains de ces anticorps ont une valeur diagnostique, mais leur rôle dans la pathogenèse de la maladie n’est pas clair.

Les manifestations extrahépatiques (arthralgie, arthrite, vascularite allergique de la peau et glomérulonéphrite) sont dues à une immunité humorale altérée. Apparemment, il se produit un dépôt de complexes immuns circulants dans les parois des vaisseaux sanguins avec activation ultérieure du complément, ce qui entraîne une inflammation et des lésions tissulaires. Si les complexes immuns circulants de l'hépatite virale contiennent des antigènes de virus, la nature des complexes immuns en circulation dans l'hépatite auto-immune chronique n'a pas été établie.

Selon la prévalence de divers auto-anticorps, on distingue trois types d'hépatite auto-immune:

  • Dans le type I, des anticorps antinucléaires et une hyperglobulinémie prononcée sont détectés. Il survient chez les jeunes femmes et ressemble au lupus érythémateux systémique.
  • Dans le type II, des anticorps anti-antigènes microsomaux du foie et des reins (anti-LKM1) sont détectés en l'absence d'anticorps antinucléaires. On le trouve souvent chez les enfants et est plus commun en Méditerranée. Certains auteurs identifient 2 variantes de l'hépatite chronique auto-immune de type II: - le type IIa (en réalité auto-immune) est plus fréquent chez les jeunes résidents d'Europe occidentale et du Royaume-Uni; il se caractérise par une hyperglobulinémie, un titre élevé en anti-LKM1 et une amélioration du traitement par les glucocorticoïdes; - le type IIb est associé à l'hépatite C et est plus fréquent chez les personnes âgées résidant en Méditerranée; son niveau de globulines est normal, le titre en anti-LKM1 est faible et l’interféron alpha est utilisé avec succès pour le traitement.
  • Dans le type III, il n'y a pas d'anticorps antinucléaires et anti-LKM1, mais des anticorps dirigés contre un antigène hépatique soluble. En règle générale, les femmes sont malades et le tableau clinique est identique à celui de l'hépatite auto-immune de type I chronique.

Morphologie

L’une des principales caractéristiques morphologiques de l’hépatite auto-immune chronique est l’infiltration portale et périportale avec implication de cellules parenchymateuses dans le processus. Au stade précoce de la maladie, un grand nombre de cellules plasmatiques sont détectées. Dans les champs portaux - fibroblastes et fibrocytes, l'intégrité de la plaque frontière est violée.

Une nécrose focale des hépatocytes et des modifications dystrophiques sont relativement fréquentes et leur gravité peut varier même au sein d'un lobule. Dans la plupart des cas, il existe une violation de la structure lobulaire du foie avec une fibrogenèse excessive et la formation d'une cirrhose du foie. Peut-être la formation de cirrhose macronodulaire et micronodulaire.

Selon la plupart des auteurs, la cirrhose présente généralement les caractéristiques macronodulaires et se forme souvent dans le contexte d'une activité continue du processus inflammatoire. Les changements dans les hépatocytes sont représentés par la dystrophie hydrique, moins souvent grasse. Les hépatocytes périportaux peuvent former des structures glandulaires (appelées rosettes).

Les symptômes

Les symptômes cliniques les plus riches et l'évolution grave de la maladie sont caractéristiques de l'hépatite auto-immune. Présents dans diverses combinaisons sont des syndromes dyspeptiques, asténo-végétatifs prononcés, ainsi que des manifestations de "petite insuffisance hépatique", une cholestase est possible.

Les manifestations cliniques initiales ne se distinguent pas de celles de l'hépatite virale chronique: faiblesse, troubles dyspeptiques, douleur dans l'hypochondre droit. La jaunisse intense se développe rapidement chez tous les patients. Chez certains patients, au début de la maladie, des symptômes extra-hépatiques sont détectés: fièvre, douleurs des os et des articulations, éruptions cutanées hémorragiques de la peau des jambes et des pieds, tachycardie, augmentation de la RSE pouvant atteindre 45 à 55 mm / heure, entraînant parfois un diagnostic erroné: lupus érythémateux disséminé., rhumatisme, myocardite, thyrotoxicose.

La progression de l'hépatite s'accompagne d'une augmentation de la gravité de l'état des patients et se caractérise par une jaunisse progressive; fièvre atteignant 38–39 ° C et associée à une augmentation de la VS jusqu'à 60 mm / heure; arthralgie; purpura récurrent, se manifestant par une éruption cutanée hémorragique; érythème nodulaire, etc.

L'hépatite auto-immune chronique est une maladie systémique. Des troubles endocriniens sont diagnostiqués chez tous les patients: aménorrhée, hirsutisme, acné et strie de la peau, - lésions des membranes séreuses et des organes internes: pleurésie, myocardite, colite ulcéreuse, glomérulonéphrite, iridocyclite et lésions thyroïdiennes. Les modifications pathologiques du sang sont caractéristiques: anémie hémolytique, thrombocytopénie, lymphadénopathie généralisée. Certains patients développent des troubles pulmonaires et neurologiques avec des épisodes d'insuffisance hépatique "mineure". L'encéphalopathie hépatique ne se développe qu'au stade terminal.

Chez tous les patients, on observe une augmentation du niveau de bilirubine (jusqu'à 80–160 μmol / l), d'aminotransférases et de troubles du métabolisme des protéines. L'hypergammaglobulinémie atteint 35 à 45%. Dans le même temps, une hypoalbuminémie est détectée en dessous de 40% et ralentit la rétention de bromsulfalein. La thrombocytopénie et la leucopénie se développent aux derniers stades de la maladie. Chez 50% des patients, on trouve des cellules LE, un facteur antinucléaire, des anticorps tissulaires des muscles lisses, de la muqueuse gastrique, des cellules des tubules hépatiques et du parenchyme hépatique.

Courant

L'hépatite chronique auto-immune est souvent caractérisée par une évolution récurrente, la formation rapide de cirrhose et le développement d'une insuffisance hépatique. Les exacerbations sont fréquentes et s'accompagnent d'ictère, de fièvre, d'hépatomégalie, de syndrome hémorragique, etc. La rémission clinique ne s'accompagne pas d'une normalisation des paramètres biochimiques. Des exacerbations répétées surviennent avec des symptômes moins graves. Chez certains patients, des signes d'autres lésions auto-immunes du foie, une cirrhose biliaire primitive et (ou) une cholangite sclérosante primitive, peuvent apparaître, ce qui donne lieu à inclure de tels patients dans le groupe de personnes souffrant du syndrome croisé (chevauchement).

Les formes bénignes de la maladie, lorsque seule la nécrose en escalier est détectée au cours de la biopsie, mais qu’il n’ya pas de nécrose en pont, elles se transforment rarement en cirrhose du foie; des rémissions spontanées alternant avec des exacerbations peuvent survenir. Dans les cas graves (environ 20%), lorsque l’activité des aminotransférases est plus de 10 fois supérieure à la norme, une hyperglobulinémie sévère est constatée et, au cours de la biopsie, des nécroses pontées et multilobulaires et des signes de cirrhose, jusqu'à 40% des patients non traités meurent dans les 6 mois.

Les signes pronostiques les plus défavorables sont la détection de la nécrose multilobulaire dans les premiers stades de la maladie et de l'hyperbilirubinémie, qui persiste au moins 2 semaines après le début du traitement. Les causes de décès sont l'insuffisance hépatique, le coma hépatique, d'autres complications de la cirrhose du foie (par exemple, des saignements de varices) et des infections. Sur le fond de la cirrhose peut développer un carcinome hépatocellulaire.

Diagnostics

Études de laboratoire. Les manifestations de laboratoire des syndromes cytolytiques et mésenchymateux-inflammatoires, moins souvent cholestatiques, sont déterminées selon diverses combinaisons. Pour l'hépatite auto-immune, une augmentation typiquement prononcée de la gamma globuline et de l'immunoglobuline M, ainsi que la détection de différents anticorps par la méthode de dosage immunoenzymatique: anti-nucléaire et dirigée vers le muscle lisse, antigène hépatique soluble, fraction microsomique hépato-rénale. Chez de nombreux patients atteints d'hépatite auto-immune, les cellules LE et le facteur antinucléaire se trouvent dans un titre faible.

Diagnostics instrumentaux. Appliquer des ultrasons (US), tomodensitométrie, scintigraphie. Une biopsie du foie est nécessaire pour déterminer la gravité et la nature des modifications morphologiques.

Le diagnostic On distingue les principaux syndromes cliniques, les manifestations extrahépatiques de la maladie et, si nécessaire, le degré de dysfonctionnement hépatocellulaire de Child-Pugh.

Exemple de diagnostic: Hépatite auto-immune chronique avec syndromes à prédominance cytolytique et mésenchymateuse-inflammatoire, phase aiguë, thyroïdite immunitaire, polyarthralgie.

Le diagnostic différentiel d'hépatite virale chronique et d'hépatite auto-immune est réalisé avec une cirrhose du foie, avec des maladies du tissu conjonctif telles que la polyarthrite rhumatoïde et le lupus érythémateux systémique, dont les manifestations cliniques (arthrite, arthralgie, lésions de la plèvre, du foie et des reins) peuvent entraîner un diagnostic erroné.

  • La polyarthrite rhumatoïde, contrairement à l'hépatite virale chronique, est une lésion systémique chronique symétrique des articulations avec facteur rhumatoïde dans le sang. Dans la polyarthrite rhumatoïde, on détecte des lésions symétriques bilatérales des articulations métacarpophalangienne, interphalangienne proximale, métatarso-phalangienne et autres articulations avec ostéoporose périarticulaire, un épanchement dans trois zones articulaires, une érosion et une décalcification des os. Des manifestations extra-articulaires sont possibles: nodules rhumatoïdes sur la peau, myocardite, pleurésie exsudative. La fonction hépatique est généralement normale.
  • Le lupus érythémateux systémique est une maladie systémique chronique d'étiologie inconnue caractérisée par des altérations de la peau: érythème des joues et de l'arrière du nez (papillon), foyers d'érythème discoïde. De nombreux patients développent des modifications focales ou diffuses du système nerveux central: dépression, psychose, hémiparésie, etc., - lésions cardiaques: myocardite et péricardite, - et des reins: néphrite focale et diffuse. Anémie hypochromique, leucocytose, augmentation de la VS, test de dépistage du LE, détection d'anticorps antinucléaires dans le sang.
  • La cirrhose du foie résulte d'une hépatite virale chronique et se caractérise par une violation de la structure lobulaire avec formation de pseudo-lobules. Le tableau clinique de la maladie, contrairement à l'hépatite virale, manifeste des syndromes d'hypertension portale, d'insuffisance parenchymateuse et d'hypersplénisme.
  • La cirrhose biliaire primitive se développe avec une perturbation à long terme de la sortie de la bile du foie par le système excréteur, modifiée par un processus inflammatoire granulomateux qui affecte les canaux biliaires interlobulaires. Contrairement à l'hépatite virale, les principaux symptômes cliniques de la cirrhose biliaire sont le prurit, la douleur aux extrémités aux derniers stades de l'ostéomalacie et l'ostéoporose avec fracture de l'os consécutive à l'hypovitaminose D, la xanthomatose des paumes, des fesses et du tibia. La maladie entraîne une insuffisance hépatique ou des saignements, qui sont la principale cause de décès des patients.
  • Dans certains cas, l'hépatite virale chronique doit être différenciée de l'hyperbilirubinémie bénigne: syndrome de Gilbert, Dabbin-Johnson, Rother, dont les manifestations sont décrites ci-dessus.

Traitement

La thérapie pathogénique de l'hépatite auto-immune consiste à utiliser en association de la prednisone et de l'azathioprine. Les glucocorticoïdes constituent la base du traitement. Des essais cliniques contrôlés ont montré qu'avec la nomination de glucocorticoïdes chez 80% des patients, l'état et les paramètres de laboratoire sont améliorés, les modifications morphologiques du foie sont réduites; en outre, le taux de survie augmente. Malheureusement, le traitement ne peut empêcher le développement de la cirrhose.

Le médicament de choix pour traiter les patients atteints d'hépatite auto-immune chronique est la prednisone (un métabolite de la prednisone formé dans le foie), qui a un large spectre d'action, qui affecte tous les types de métabolisme et procure un effet anti-inflammatoire prononcé. La diminution de l'activité de l'hépatite sous l'influence de la prednisolone est due à une action immunosuppressive et antiproliférative directe, antiallergique et antiexudative.

Au lieu de la prednisolone, vous pouvez prescrire de la prednisone, qui n’est pas moins efficace. Vous pouvez commencer avec une dose de 20 mg / jour, mais aux États-Unis, commencez habituellement par 60 mg / jour et réduisez progressivement la dose nécessaire à l’entretien - au cours du mois - 20 mg / jour. Avec le même succès, vous pouvez appliquer une demi-dose de prednisone (30 mg / jour) en association avec de l’azathioprine à une dose de 50 mg / jour; la dose de prednisone au cours du mois est progressivement réduite à 10 mg / jour. Lorsque ce schéma est utilisé pendant 18 mois, la fréquence des effets indésirables graves, potentiellement fatals, des glucocorticoïdes est réduite de 66% à 20% et moins.

L'azathioprine a un effet immunosuppresseur et cytostatique, supprime le clone en prolifération active de cellules immunocompétentes et élimine des cellules inflammatoires spécifiques. Les critères de nomination au traitement immunosuppresseur sont les critères cliniques (grave pour l'hépatite avec jaunisse et manifestations systémiques graves), les critères biochimiques (augmentation de l'activité des aminotransférases plus de 5 fois et du taux de gamma globulines supérieur à 30%), immunologique (augmentation du taux d'IgG supérieur à 2 000 mg / 100 ml, titres élevés d’anticorps dirigés contre les muscles lisses), critères morphologiques (présence d’un pontage ou d’une nécrose multiforme).

Il existe deux systèmes de traitement immunosuppresseur de l'hépatite auto-immune.

Le premier schéma. La dose quotidienne initiale de prednisone est de 30 à 40 mg, la durée de 4 à 10 semaines, suivie d'une réduction progressive de 2,5 mg par semaine jusqu'à une dose d'entretien de 10 à 15 mg par jour. La réduction de dose est effectuée sous le contrôle de paramètres biochimiques d'activité. Si une diminution de la dose provoque une rechute de la maladie, la dose est augmentée. Une hormonothérapie de soutien doit être réalisée pendant une longue période (de 6 mois à 2 ans, parfois 4 ans) jusqu'à l'obtention d'une rémission clinique, biologique et histologique complète. Les effets secondaires de la prednisolone et d'autres glucocorticoïdes lors d'un traitement à long terme se manifestent par une ulcération du tractus gastro-intestinal, un diabète stéroïdien, l'ostéoporose, le syndrome de Cushing, etc. Il n'y a pas de contre-indication absolue à l'utilisation de la prednisolone dans l'hépatite auto-immune chronique. Les contre-indications relatives peuvent être un ulcère gastrique et un ulcère duodénal, une hypertension grave, le diabète, une insuffisance rénale chronique.

Le deuxième schéma. Dès le début du traitement de l'hépatite, la prednisone est prescrite à une dose de 15 à 25 mg / jour et l'azathioprine à une dose de 50 à 100 mg. L'azathioprine peut être prescrit à partir du moment où la dose de prednisone est réduite. L’association vise principalement à prévenir les effets secondaires de la prednisone. La dose d'entretien de prednisone est de 10 mg et d'azathioprine - 50 mg. La durée du traitement est identique à celle de la prednisone seule.
Effets secondaires:

  • Du côté du système hématopoïétique, le développement de la leucopénie, la thrombocytopénie, l'anémie est possible; érythrocytose et macrocytose mégaloblastiques; dans de rares cas - anémie hémolytique.
  • Du côté du système digestif, des nausées, des vomissements, une anorexie, une hépatite cholestatique, une pancréatite sont possibles.
  • Certains patients développent des réactions allergiques: arthralgie, éruption cutanée, myalgie, fièvre médicamenteuse. Cependant, l'association d'azathioprine et de prednisone réduit l'effet toxique de l'azathioprine.

La monothérapie à l'azathioprine et la prise de glucocorticoïdes tous les deux jours sont inefficaces!

Le traitement aide les patients atteints d'hépatite chronique auto-immune sévère. Une évolution bénigne et asymptomatique n'est pas démontrée et la nécessité de traiter des formes bénignes d'hépatite active chronique n'a pas été établie. Après quelques jours ou quelques semaines de traitement, la fatigue et le malaise disparaissent, l'appétit s'améliore, la jaunisse diminue. Il faut des semaines ou des mois pour améliorer les paramètres biochimiques (diminution de la bilirubine et des globulines et augmentation de l’albumine sérique). L'activité de l'aminotransférase diminue rapidement, mais cela n'indique pas d'amélioration. Des modifications du tableau histologique (réduction de l'infiltration et de la nécrose des hépatocytes) sont observées même plus tard, après 6 à 24 mois.

De nombreux experts ne recommandent pas de recourir à des biopsies du foie répétées pour déterminer l'efficacité du traitement et le choix de tactiques de traitement ultérieures, en s'appuyant uniquement sur des recherches en laboratoire (détermination de l'activité des transaminases), mais il convient de rappeler que ces résultats doivent être interprétés avec prudence.

La durée du traitement doit être d'au moins 12-18 mois. Même avec une amélioration significative du tableau histologique, quand il ne reste que des signes d'hépatite légère, une rechute survient chez 50% des patients après l'annulation du traitement. Par conséquent, dans la plupart des cas, un traitement d'entretien de maintien de la vie est prescrit avec de la prednisone / prednisone ou de l'azathioprine.

Il est possible d'inclure les préparations d'hépatoprotecteurs et de préparations multienzyme pancréatiques - créon, mezim-forte, festive, etc. dans le traitement en général: 1 capsule 3 fois par jour avant les repas, pendant 2 semaines par trimestre. L'efficacité de l'ursofalk pour ralentir la progression du processus est démontrée.

En raison de l'inefficacité du traitement et du développement de la cirrhose avec des complications potentiellement mortelles, la transplantation hépatique reste le seul moyen, les récidives d'hépatite auto-immune chronique post-transplantation ne sont pas décrites.

Prévisions

Le pronostic de l'hépatite auto-immune chronique est plus grave que celui des patients atteints d'hépatite virale chronique. La maladie progresse rapidement, une cirrhose du foie se forme et de nombreux patients décèdent avec des symptômes d'insuffisance hépatique 1 à 8 ans après le début de la maladie.

La mortalité la plus importante se situe au début de la période la plus active de la maladie, en particulier en cas de cholestase persistante avec ascite, épisodes de coma hépatique. Tous les patients ayant survécu à une période critique développent une cirrhose du foie. L'espérance de vie moyenne est de 10 ans. Dans certains cas, il est possible d'obtenir une rémission plus stable et le pronostic est alors plus favorable.

Hépatite auto-immune

L'hépatite auto-immune est une lésion hépatocellulaire chronique progressive se manifestant par des signes d'inflammation périportale ou plus étendue, d'hypergammaglobulinémie et par la présence d'autoanticorps sériques associés au foie. Les manifestations cliniques de l'hépatite auto-immune incluent les troubles asthénovégétatifs, la jaunisse, des douleurs dans l'hypochondre droit, des éruptions cutanées, l'hépatomégalie et la splénomégalie, l'aménorrhée chez les femmes et la gynécomastie chez les hommes. Le diagnostic de l'hépatite auto-immune repose sur la détection sérologique d'anticorps antinucléaires (ANA), d'anticorps tissulaires aux muscles lisses (SMA), d'anticorps anti-microsomes hépatiques et rénaux, etc., d'hypergammaglobulinémie, d'une augmentation du titre en IgG et de la biopsie du foie. Le traitement immunosuppresseur par glucocorticoïdes constitue la base du traitement de l'hépatite auto-immune.

Hépatite auto-immune

Dans la structure de l'hépatite chronique en gastro-entérologie, la part des lésions hépatiques auto-immunes représente 10 à 20% des cas chez l'adulte et 2% chez l'enfant. Les femmes développent une hépatite auto-immune 8 fois plus souvent que les hommes. Le premier pic d'âge de l'incidence se produit à l'âge de 30 ans, le second - après la ménopause. L’évolution de l’hépatite auto-immune est de nature à évoluer rapidement, dans laquelle la cirrhose du foie se développe assez tôt, l’hypertension portale et l’insuffisance hépatique entraînant le décès du patient.

Causes de l'hépatite auto-immune

L'étiologie de l'hépatite auto-immune n'est pas bien comprise. On pense que le développement de l'hépatite auto-immune repose sur l'adhésion à certains antigènes du complexe principal d'histocompatibilité (HLA humain) - allèles DR3 ou DR4, détectés chez 80 à 85% des patients. Les facteurs de déclenchement présumés qui déclenchent des réactions auto-immunes chez les individus génétiquement prédisposés peuvent être les virus Epstein-Barr, les hépatites (A, B, C), la rougeole, l’herpès (HSV-1 et HHV-6), ainsi que certains médicaments (par exemple, l’interféron). ). Chez plus du tiers des patients atteints d'hépatite auto-immune, d'autres syndromes auto-immuns, tels que la thyroïdite, la maladie de Graves, la synovite, la colite ulcéreuse, la maladie de Shegren, etc., sont également détectés.

La base de la pathogenèse de l'hépatite auto-immune est un manque d'immunorégulation: une diminution de la sous-population lymphocytaire T-suppressive, entraînant une synthèse incontrôlée de cellules B IgG et une destruction des membranes des cellules hépatiques - apparition d'anticorps sériques caractéristiques (ANA, SMA, anti-LKM-1).

Types d'hépatite auto-immune

En fonction des anticorps produits, on distingue les types d'hépatite auto-immune I (anti-ANA, anti-SMA positif), II (anti-LKM-l positif) et III (anti-SLA positif). Chacun des types distingués de la maladie se caractérise par un profil sérologique, des caractéristiques de débit, une réponse au traitement immunosuppresseur et un pronostic particuliers.

L'hépatite auto-immune de type I se produit avec la formation et la circulation d'anticorps antinucléaires (ANA) dans le sang chez 70 à 80% des patients; anticorps anti-muscle lisse (SMA) chez 50 à 70% des patients; anticorps contre le cytoplasme des neutrophiles (pANCA). L'hépatite auto-immune de type I se développe souvent entre 10 et 20 ans et après 50 ans. Elle se caractérise par une bonne réponse au traitement immunosuppresseur, la possibilité d'obtenir une rémission stable dans 20% des cas, même après l'arrêt des corticostéroïdes. Si elle n'est pas traitée, une cirrhose du foie se forme dans les 3 ans.

Lorsque l'hépatite auto-immune de type II dans le sang chez 100% des patients, il existe des anticorps contre les microsomes du foie et des reins de type 1 (anti-LKM-l). Cette forme de la maladie se développe dans 10-15% des cas d’hépatite auto-immune, principalement durant l’enfance, et se caractérise par une activité biochimique élevée. L’hépatite auto-immune de type II est plus résistante à l’immunosuppression; avec l'abolition de la drogue se produit souvent une rechute; La cirrhose du foie se développe 2 fois plus souvent qu'avec l'hépatite auto-immune de type I.

En cas de formation d’anticorps anti-hépatite auto-immune de type III contre les antigènes hépatiques et hépatiques / pancréatiques solubles (anti-SLA et anti-LP). Assez souvent, ce type d’AMAS, de facteur rhumatoïde, d’anticorps antimitochondriaux (AMA), d’anticorps dirigés contre les antigènes de la membrane hépatique (anti-LMA) est détecté.

Parmi les variantes de l'hépatite auto-immune atypique, on peut citer les syndromes croisés, y compris les signes de cirrhose biliaire primitive, de cholangite sclérosante primitive, d'hépatite virale chronique.

Symptômes de l'hépatite auto-immune

Dans la plupart des cas, l'hépatite auto-immune se manifeste soudainement et ses manifestations cliniques ne diffèrent pas de l'hépatite aiguë. Procède initialement avec une faiblesse grave, un manque d'appétit, une jaunisse intense, l'apparition d'urines foncées. Puis, dans quelques mois, la clinique d’hépatite auto-immune commence.

Rarement, l’apparition de la maladie est progressive; dans ce cas, les troubles de la vision, le malaise, la lourdeur et la douleur dans l'hypochondre droit, une légère jaunisse prévalent. Chez certains patients, l'hépatite auto-immune commence par de la fièvre et des manifestations extrahépatiques.

La période des symptômes développés de l'hépatite auto-immune comprend une faiblesse grave, une sensation de lourdeur et une douleur dans l'hypochondre droit, des nausées, un prurit et une adénopathie. Pour l’hépatite auto-immune, la jaunisse non permanente qui augmente pendant les périodes d’exacerbation, l’élargissement du foie (hépatomégalie) et la rate (splénomégalie) sont caractéristiques. Un tiers des femmes atteintes d'hépatite auto-immune développent une aménorrhée, un hirsutisme; les garçons peuvent avoir la gynécomastie.

Réactions cutanées typiques: érythème capillaire, palmaire et lupus, purpura, acné, télangiectasie de la peau du visage, du cou et des mains. En période d'exacerbation de l'hépatite auto-immune, une ascite transitoire peut survenir.

Les manifestations systémiques de l’hépatite auto-immune incluent la polyarthrite migratoire récurrente, touchant les grosses articulations, mais ne conduisant pas à leur déformation. Très souvent, l'hépatite auto-immune se produit en conjonction avec la colite ulcéreuse, la myocardite, pleurésie, péricardite, la glomérulonéphrite, la thyroïdite, le vitiligo, le diabète sucré insulino-dépendant, iridocyclite, le syndrome de Sjogren, le syndrome de Cushing, alvéolite fibrosante, anémie hémolytique.

Diagnostic de l'hépatite auto-immune

Les critères de diagnostic de l'hépatite auto-immune sont les marqueurs sérologiques, biochimiques et histologiques. Selon les critères internationaux, il est possible de parler d'hépatite auto-immune si:

  • des antécédents d'absence de transfusion sanguine, de prise de médicaments hépatotoxiques, d'abus d'alcool;
  • les marqueurs d'infection virale active (hépatite A, B, C, etc.) ne sont pas détectés dans le sang;
  • le niveau de γ-globulines et d'IgG dépasse le niveau normal de 1,5 fois ou plus;
  • augmentation significative de l'activité de AST, ALT;
  • titres d'anticorps (SMA, ANA et LKM-1) pour adultes de plus de 1:80; pour les enfants au-dessus de 1:20.

Une biopsie du foie avec un examen morphologique d'un échantillon de tissu révèle une image d'hépatite chronique avec des signes d'activité prononcée. Les signes histologiques de l'hépatite auto-immune sont des ponts ou une nécrose en escalier du parenchyme, une infiltration lymphoïde avec une abondance de plasmocytes.

Les examens instrumentaux (échographie du foie, IRM du foie, etc.) en cas d'hépatite auto-immune n'ont pas de valeur diagnostique indépendante.

Traitement de l'hépatite auto-immune

La thérapie pathogénique de l'hépatite auto-immune consiste à effectuer un traitement immunosuppresseur par glucocorticoïdes. Cette approche permet de réduire l'activité des processus pathologiques dans le foie: augmenter l'activité des suppresseurs de T, réduire l'intensité des réactions auto-immunes détruisant les hépatocytes.

Le traitement immunosuppresseur contre l'hépatite auto-immune est généralement administré avec de la prednisone ou de la méthylprednisolone à une dose quotidienne initiale de 60 mg (1ère semaine), 40 mg (2ème semaine), 30 mg (3-4 semaines) doses. La diminution de la posologie quotidienne est réalisée lentement, compte tenu de l'activité de l'évolution clinique et du taux de marqueurs sériques. Le patient doit prendre la dose d'entretien jusqu'à ce que les indicateurs cliniques, de laboratoire et histologiques soient complètement normalisés. Le traitement de l'hépatite auto-immune peut durer de 6 mois à 2 ans, et parfois toute la vie.

Avec l'inefficacité de la monothérapie, il est possible d'introduire dans le schéma thérapeutique de l'hépatite auto-immune azathioprine, la chloroquine, la cyclosporine. En cas d'échec du traitement immunosuppresseur de l'hépatite auto-immune pendant 4 ans, des rechutes multiples, des effets indésirables du traitement, la question est posée et une transplantation hépatique.

Pronostic pour l'hépatite auto-immune

En l'absence de traitement de l'hépatite auto-immune, la maladie progresse régulièrement; les rémissions spontanées ne se produisent pas. L'hépatite auto-immune a pour résultat une cirrhose du foie et une insuffisance hépatique; La survie à 5 ans ne dépasse pas 50%. Avec l'aide d'une thérapie opportune et bien effectuée, il est possible d'obtenir une rémission chez la plupart des patients; cependant, le taux de survie pour 20 ans est supérieur à 80%. La transplantation hépatique donne des résultats comparables à la rémission obtenue avec le médicament: un pronostic à 5 ans est favorable chez 90% des patients.

Dans l'hépatite auto-immune, seule la prévention secondaire est possible, notamment l'observation régulière d'un gastroentérologue (hépatologue), le suivi de l'activité des enzymes hépatiques, du contenu en γ-globulines, des auto-anticorps permettant d'améliorer ou de reprendre le traitement en temps voulu. Les patients atteints d'hépatite auto-immune sont recommandés avec un régime d'épargne modeste, avec un effort émotionnel et physique limité, un régime amaigrissant, le rejet de la vaccination préventive, une restriction de la prise de médicament.

Qu'est-ce que l'hépatite auto-immune: symptômes, diagnostic, traitement, pronostic

L'hépatite auto-immune désigne les lésions hépatiques chroniques de nature progressive, qui présentent les symptômes d'un processus inflammatoire pré-cortical ou plus étendu et qui se caractérisent par la présence d'anticorps auto-immuns spécifiques. On le trouve chez un adulte sur cinq souffrant d'hépatite chronique et chez 3% des enfants.

Selon les statistiques, les représentantes féminines souffrent beaucoup plus souvent de ce type d'hépatite que les hommes. En règle générale, la lésion se développe dans l'enfance et la période de 30 à 50 ans. L'hépatite auto-immune est considérée comme une maladie qui évolue rapidement et qui se transforme en une cirrhose ou une insuffisance hépatique, pouvant être fatale.

Causes de la maladie

En termes simples, l'hépatite auto-immune chronique est une pathologie dans laquelle le système immunitaire détruit son propre foie. Les cellules de la glande s’atrophient et sont remplacées par des éléments du tissu conjonctif incapables d’assumer les fonctions nécessaires.

La Classification internationale de la 10ème revue des maladies classe la pathologie auto-immune chronique dans la section K75.4 (code CIM-10).

Les causes de la maladie ne sont pas encore bien comprises. Les scientifiques pensent qu’un certain nombre de virus peuvent déclencher un mécanisme pathologique similaire. Ceux-ci comprennent:

  • virus de l'herpès humain;
  • Virus d'Epstein-Barr;
  • les virus qui sont les agents responsables des hépatites A, B et C.

Il existe un avis selon lequel la prédisposition héréditaire est également incluse dans la liste des causes possibles du développement de la maladie, qui se manifeste par un manque d'immunorégulation (perte de sensibilité à ses propres antigènes).

Un tiers des patients présentent une combinaison d'hépatite auto-immune chronique et d'autres syndromes auto-immuns:

  • thyroïdite (pathologie de la glande thyroïde);
  • Maladie de Graves (production excessive d'hormones thyroïdiennes);
  • anémie hémolytique (destruction de ses propres globules rouges par le système immunitaire);
  • gingivite (inflammation des gencives);
  • 1 type de diabète sucré (synthèse insuffisante d'insuline par le pancréas, accompagnée de taux de sucre dans le sang élevés);
  • glomérulonéphrite (inflammation des glomérules des reins);
  • iritis (inflammation de l'iris de l'oeil);
  • Syndrome de Cushing (synthèse excessive d'hormones surrénales);
  • Syndrome de Sjogren (inflammation combinée des glandes à sécrétion externe);
  • neuropathie nerveuse périphérique (lésion non inflammatoire).

Les formulaires

L'hépatite auto-immune chez les enfants et les adultes est divisée en 3 types principaux. La classification est basée sur le type d'anticorps détectés dans le sang du patient. Les formes diffèrent les unes des autres par les caractéristiques du cours, leur réponse au traitement. Le pronostic de la pathologie diffère également.

Type I

Caractérisé par les indicateurs suivants:

  • anticorps antinucléaires (+) chez 75% des patients;
  • anticorps anti-muscle lisse (+) chez 60% des patients;
  • anticorps contre le cytoplasme des neutrophiles.

L'hépatite se développe même avant l'âge de la majorité ou déjà pendant la ménopause. Ce type d'hépatite auto-immune répond bien au traitement. Si le traitement n'est pas effectué, des complications surviennent au cours des 2-4 premières années.

Type II

  • la présence d'anticorps dirigés contre les enzymes des cellules du foie et de l'épithélium des tubules des reins chez chaque patient;
  • se développe à l'âge scolaire.

Ce type est plus résistant au traitement, des rechutes apparaissent. Le développement de la cirrhose se produit plusieurs fois plus souvent qu'avec d'autres formes.

Type III

Accompagné de la présence dans le sang d'anticorps malades contre l'antigène hépatique et hépato-pancréatique. Aussi déterminé par la présence de:

  • facteur rhumatoïde;
  • anticorps antimitochondriaux;
  • anticorps contre les antigènes des hépatocytes cytolemmes.

Mécanisme de développement

Selon les données disponibles, le principal aspect de la pathogenèse de l'hépatite auto-immune chronique est un défaut du système immunitaire au niveau cellulaire, qui provoque des lésions des cellules du foie.

Les hépatocytes sont capables de se décomposer sous l'influence de lymphocytes (l'un des types de cellules leucocytaires), qui ont une sensibilité accrue aux membranes des cellules des glandes. Parallèlement à cela, il existe une prédominance de la stimulation du fonctionnement des lymphocytes T avec un effet cytotoxique.

Le rôle d'un certain nombre d'antigènes déterminés dans le sang n'est toujours pas connu dans le mécanisme de développement. Dans l'hépatite auto-immune, les symptômes extra-hépatiques sont dus au fait que les complexes immuns circulant dans le sang restent dans les parois vasculaires, ce qui entraîne l'apparition de réactions inflammatoires et de lésions tissulaires.

Symptômes de la maladie

Environ 20% des patients ne présentent pas de symptômes d'hépatite et ne demandent de l'aide qu'au moment de l'apparition des complications. Cependant, il existe des cas d'apparition aiguë de la maladie, dans laquelle une quantité importante de cellules du foie et du cerveau est endommagée (dans le contexte de l'effet toxique des substances normalement inactivées par le foie).

Manifestations cliniques et plaintes de patients présentant un caractère d'hépatite auto-immune:

  • une forte baisse de performance;
  • le jaunissement de la peau, des muqueuses, des sécrétions des glandes externes (p. ex. salivaires);
  • l'hyperthermie;
  • rate hypertrophiée, parfois hépatique;
  • syndrome de douleur abdominale;
  • ganglions lymphatiques enflés.

Il y a une douleur dans la région des articulations touchées, une accumulation anormale de liquide dans les cavités articulaires et un gonflement. Il y a un changement dans l'état fonctionnel des articulations.

Cushingoïde

C'est un syndrome d'hypercorticisme, qui se manifeste par des symptômes ressemblant à des signes de production excessive d'hormones surrénales. Les patients se plaignent de prise de poids excessive, d’apparition d’une rougeur rouge vif sur le visage, d’amincissement des membres.

Voici à quoi ressemble un patient souffrant d'hypercorticisme.

Sur la paroi abdominale antérieure et les fesses, il se forme des vergetures (ressemblant à des bandes de couleur bleu-violet). Un autre signe - dans les endroits où la pression est la plus forte, la peau a une couleur plus foncée. Les manifestations fréquentes sont l'acné, éruptions cutanées d'origines diverses.

Stade de la cirrhose

Cette période est caractérisée par des lésions hépatiques étendues, caractérisées par une atrophie des hépatocytes et leur remplacement par du tissu fibreux cicatriciel. Le médecin peut déterminer la présence de signes d'hypertension portale, se manifestant par une pression accrue dans le système de la veine porte.

Symptômes de cette condition:

  • une augmentation de la taille de la rate;
  • varices de l'estomac, du rectum;
  • ascite;
  • des défauts érosifs peuvent apparaître sur la membrane muqueuse de l'estomac et du tractus intestinal;
  • une indigestion (perte d’appétit, nausée et vomissements, flatulences, douleurs).

Il existe deux types d'hépatite auto-immune. Dans la forme aiguë, la pathologie évolue rapidement et au cours du premier semestre, les patients présentent déjà des signes de manifestation de l'hépatite.

Si la maladie débute par des manifestations extrahépatiques et une température corporelle élevée, le diagnostic peut être erroné. A ce stade, la tâche d'un spécialiste qualifié est de différencier le diagnostic d'hépatite auto-immune de lupus érythémateux disséminé, de rhumatisme, de polyarthrite rhumatoïde, de vascularite systémique, de septicémie.

Fonctions de diagnostic

Le diagnostic de l'hépatite auto-immune présente une caractéristique spécifique: le médecin n'a pas à attendre six mois pour poser un diagnostic, comme pour tout autre dommage chronique au foie.

Avant de procéder à l'examen principal, le spécialiste collecte des données sur l'histoire de la vie et la maladie. Clarifie la présence de plaintes du patient, quand il y avait une lourdeur dans l'hypochondre droit, la présence d'une jaunisse, une hyperthermie.

Le patient signale la présence de processus inflammatoires chroniques, de pathologies héréditaires et de mauvaises habitudes. La présence d'un médicament à long terme, le contact avec d'autres substances hépatotoxiques est clarifiée.

La présence de la maladie est confirmée par les données de recherche suivantes:

  • le manque de transfusions sanguines, l'abus d'alcool et les drogues toxiques dans le passé;
  • manque de marqueurs d'infection active (on parle de virus A, B et C);
  • augmentation des taux d'immunoglobuline G;
  • nombre élevé de transaminases (ALT, AST) dans la biochimie sanguine;
  • les indicateurs de marqueurs d'hépatite auto-immune dépassent le niveau normal un nombre important de fois.

Biopsie du foie

Dans le test sanguin, ils clarifient la présence d'anémie, d'une augmentation du nombre de leucocytes et d'indicateurs de la coagulation. En biochimie - le niveau d'électrolytes, transaminases, urée. Il est également nécessaire d'effectuer une analyse des matières fécales sur des œufs d'helminthes, un coprogramme.

À partir de méthodes de diagnostic instrumentales, on a utilisé la biopsie par ponction de l'organe touché. L'examen histologique détermine la présence de zones de nécrose du parenchyme hépatique, ainsi que d'infiltration lymphoïde.

L'utilisation du diagnostic par ultrasons, du scanner et de l'IRM ne fournit pas de données précises sur la présence ou l'absence de la maladie.

La gestion des patients

Dans l'hépatite auto-immune, le traitement commence par la correction du régime alimentaire. Les principes de base de la thérapie par le régime (respect du tableau 5) sont basés sur les points suivants:

  • au moins 5 repas par jour;
  • calorie quotidienne - jusqu'à 3000 kcal;
  • cuisiner pour un couple, la préférence est donnée aux aliments cuits et bouillis;
  • la consistance de la nourriture doit être en purée, liquide ou solide;
  • réduisez la quantité de sel reçue à 4 g par jour et l’eau à 1,8 litre.

Le régime ne devrait pas contenir des aliments à base de fibres grossières. Produits autorisés: poissons et viandes à faible teneur en matière grasse, légumes, bouillis ou frais, fruits, céréales, produits laitiers.

Traitement de la toxicomanie

Comment traiter l'hépatite auto-immune, parlez-en à un hépatologue. C'est ce spécialiste qui s'occupe de la gestion des patients. Le traitement consiste à utiliser des glucocorticoïdes (médicaments hormonaux). Leur efficacité est associée à l'inhibition de la production d'anticorps.

Le traitement avec ces médicaments uniquement est réalisé chez les patients présentant des processus tumoraux ou chez ceux présentant une nette diminution du nombre d'hépatocytes fonctionnant normalement. Représentants - Dexaméthasone, Prednisolone.

Les immunosuppresseurs sont une autre classe de médicaments largement utilisés dans le traitement. Ils inhibent également la synthèse des anticorps produits pour lutter contre les agents étrangers.

La nomination simultanée des deux groupes de médicaments est nécessaire en cas de fluctuations brusques de la tension artérielle, en présence de diabète, de patients en surpoids, de pathologies cutanées ou d'ostéoporose. Représentants de médicaments - Cyclosporine, Ecorale, Consupren.

Le pronostic du résultat de la pharmacothérapie dépend de la disparition des symptômes de la pathologie, de la normalisation de la numération sanguine biochimique et des résultats de la biopsie du foie.

Traitement chirurgical

Dans les cas graves, la transplantation hépatique est indiquée. Il est nécessaire en l'absence d'un résultat du traitement médicamenteux, et dépend également du stade de la pathologie. La transplantation est considérée comme la seule méthode efficace de lutte contre la maladie sur un patient sur cinq.

L'incidence des hépatites récurrentes dans la greffe varie de 25 à 40% de tous les cas cliniques. Un enfant malade est plus susceptible de souffrir d'un problème similaire à celui d'un patient adulte. En règle générale, une partie du foie d'un parent proche est utilisée pour la transplantation.

Le pronostic de survie dépend de nombreux facteurs:

  • la sévérité du processus inflammatoire;
  • traitement en cours;
  • utilisation de greffe;
  • prévention secondaire.

Il est important de rappeler que l’automédication pour l’hépatite chronique auto-immune n’est pas autorisée. Seul un spécialiste qualifié est en mesure de fournir l'assistance nécessaire et de choisir une tactique de gestion du patient rationnelle.

Hépatite auto-immune chronique

hépatite auto-immune chronique, inclus dans le groupe de types étiologiques de l'hépatite, sélectionnés sur la base des caractéristiques de la pathogenèse et l'étiologie est pas - parce que les facteurs qui réduisent la tolérance immunologique du tissu hépatique et le processus auto-immune « déclencheur » dans cette maladie est inconnue. Par conséquent, dans l'hépatite auto-immune, il ne devrait y avoir aucun signe immunologique (sérologique) d'hépatite B, C, D.

Le diagnostic repose principalement sur la présence de signes pathogéniques - hypergammaglobulinémie, antigènes d'histocompatibilité typiques (B8, DR3, DR4), association à d'autres maladies auto-immunes (thyroïdite, colite ulcéreuse, syndrome de Sjogren, etc.) et à la présence d'autoanticorps caractéristiques. Parmi ces auto-anticorps, on trouve: les antigènes antinucléaires (ANA), les anticorps anti-microsomes hépatiques et rénaux (anti-LKM), les anticorps anti-cellules musculaires lisses (SMA), les hépatiques solubles (hépato), les récepteurs anti-corps, les agents de protection contre l'hygiène et la santé. antigènes plasmatiques de la membrane membranaire des hépatocytes (LM). Les anticorps anti-mitochondriaux (AMA) sont absents pour ce type d'hépatite.

Un critère important pour ce type d'hépatite est une réaction positive rapide aux corticostéroïdes et un traitement immunosuppresseur, ce qui n'est pas typique d'une hépatite virale chronique. On distingue trois types d'hépatite auto-immune. Le premier type se caractérise par la présence d'ANA ou de SMA, pour le second - anti-LKM-1, dirigé contre le cytochrome P-450 1106. Dans le troisième type, qui est défini moins nettement que les deux précédents, on trouve des anticorps anti-SLA, alors qu'en règle générale, ANA et anti-LKM sont manquants.

Certains experts estiment que l'attribution de types d'hépatite auto-immune sont controversés, d'autres suggèrent de ne conserver que les premier et deuxième types.

Hépatite chronique de drogue

Hépatite chronique de drogue. Il est considéré comme une maladie hépatique inflammatoire de longue durée, en raison de l’effet négatif des médicaments. Il peut être associé à la fois aux effets toxiques directs des médicaments ou de leurs métabolites et à leur idiosyncrasie. Dans ce cas, l'idiosyncrasie peut entraîner des troubles métaboliques ou immunologiques. Par conséquent, apparemment, l'hépatite chronique médicamenteuse peut être similaire à l'hépatite virale ou auto-immune avec des anticorps anti-nucléaires et anti-microsomes. Avec une variante auto-immune de l’hépatite médicamenteuse, le processus inflammatoire dans le foie disparaît rapidement après le retrait du médicament. Les manifestations morphologiques de ce type d'hépatite sont extrêmement diverses: nécrose focale des hépatocytes, granulomatose, infiltration éosinophile mononucléée, cholestase, etc.

Hépatite cryptogénique chronique

Selon les experts, l'hépatite cryptogénique chronique «devrait être considérée comme une maladie du foie caractérisée par des modifications morphologiques caractéristiques de l'hépatite chronique, à l'exception de l'étiologie virale, auto-immune et médicamenteuse» (Desmet V. et al., 1994). La définition est, à notre avis, très ténue, car, comme déjà mentionné, la possibilité d’exposition à l’alcool et les facteurs héréditaires ne sont pas pris en compte.

Déterminer la gravité de l'hépatite

Le degré d'activité du processus. La détermination du degré d’activité (gravité) du processus dans le foie est favorisée à la fois par des tests enzymatiques de laboratoire et par un examen morphologique de la biopsie du foie. Parmi les tests de laboratoire, le plus informatif est la détermination de l'activité de l'ALT et de l'ACT, en particulier lors de leur surveillance. Ainsi, le degré d'augmentation de l'ALAT peut être un indicateur du degré d'activité et de la gravité du processus. Cependant, les indicateurs d'activité d'ALT et d'ACT ne reflètent pas le degré d'activité (gravité) du processus, ce qui explique les résultats d'une étude morphologique de la biopsie du foie. Par conséquent, la biopsie du foie est importante non seulement pour établir le diagnostic et évaluer l'efficacité du traitement, mais également pour déterminer le degré d'activité (sévérité) du processus et le stade de la maladie, c'est-à-dire le degré de sa chronisation, qui seront discutés ci-dessous.

On sait l'ancienne classification de l'hépatite chronique comme processus actif reflète seulement une forme morphologique de l'hépatite chronique - actif (précédemment agressif), l'hépatite chronique (CAH), qui est caractérisé par le rendement infiltration lympho-macrophage au-delà de l'espace porte, la destruction de la bordure de la plaque pour former un pas de plus nécrose. La quantité de nécrose du parenchyme hépatique, allant de gradué à multilobulaire, a également servi d'indicateur du degré d'activité. Par conséquent, lors d’une nécrose hépatique massive, on parle d’hépatite à évolution rapide, maligne ou fulminante.

LI Aruin (1995) identifie trois degrés d’activité. Au 1er degré (minimum), la nécrose en escalier périportal est limitée à de petits segments de la zone périportale, seule une partie des voies portales étant affectée. Avec le deuxième degré (modéré) d'activité, la nécrose par étapes est également limitée aux zones périportales, mais presque tous les tractus portaux sont impliqués dans le processus. Dans le troisième, le degré d'activité (prononcé) de la nécrose pénètre profondément dans les lobules, il existe des ponts confluent périseptaux de la nécrose.

L'hépatite persistante chronique (KhPG) était considérée comme l'antipode du CAG. Cependant, certains auteurs admettent la présence de "petites nécroses en escalier" dans la GPC, tandis que d'autres les considèrent comme des signes d'un HAG faiblement exprimé. De plus, le CAG en rémission peut avoir les caractéristiques du CPG. Guidés par ces données, certains auteurs (L. I. Aruin, 1995) proposent d’abandonner le terme "hépatite chronique persistante" et parlent alors d’hépatite inactive, ce qui est difficile à concorder.

La nouvelle classification de l'hépatite chronique recommande que le pathologiste clinique ne se limite pas aux caractéristiques qualitatives des trois degrés d'activité (minimal, modéré, sévère), mais utilise à cette fin une analyse semi-quantitative de la détermination de l'indice d'activité histologique et (IGA), également connue sous le nom d'indice de Knodell. L'IGA prend en compte en points les composants morphologiques suivants de l'hépatite chronique: 1) nécrose périportale des hépatocytes, y compris les ponts - estimée de 0 à 10 points; 2) nécrose focale intralobulaire et dégénérescence des hépatocytes - estimation de 0 à 4 points; 3) infiltration inflammatoire dans les voies portales - estimée entre 0 et 4 points; 4) fibrose - estimée de 0 à 4 points. IGA de 1 à 3 points indique la présence d'une hépatite chronique "minimale"; avec une augmentation de l'activité (IGA 4–8 points), on peut parler d'hépatite chronique «bénigne», qui est typique de 9–12 points pour une hépatite «modérée» et de 13–18 points pour une hépatite chronique «sévère».

Les premiers symptômes de l'hépatite auto-immune, le diagnostic et le schéma thérapeutique

L'hépatite auto-immune est une maladie inflammatoire du foie d'étiologie incertaine, à évolution chronique, accompagnée du développement possible de fibrose ou de cirrhose. Cette lésion est caractérisée par certains symptômes histologiques et immunologiques.

La première mention de tels dommages au foie est apparue dans la littérature scientifique au milieu du XXe siècle. Ensuite, le terme "hépatite lupoïde" a été utilisé. En 1993, le groupe d'étude international des maladies a proposé le nom actuel de la pathologie.

Qu'est ce que c'est

L'hépatite auto-immune est une maladie inflammatoire du parenchyme hépatique d'étiologie inconnue (cause), accompagnée de l'apparition dans le corps d'un grand nombre de cellules immunitaires (gamma globulines, auto-anticorps, macrophages, lymphocytes, etc.)

Causes de développement

On pense que les femmes sont plus susceptibles de souffrir d'hépatite auto-immune; L'incidence maximale se produit entre 15 et 25 ans ou la ménopause.

La base de la pathogenèse de l'hépatite auto-immune est la production d'auto-anticorps, dont les cellules cibles sont les cellules du foie - les hépatocytes. Les causes du développement sont inconnues. théories expliquant l'apparition de la maladie, basées sur l'hypothèse de l'influence de la prédisposition génétique et des facteurs déclencheurs:

  • infection par les virus de l'hépatite, l'herpès;
  • altération (endommagement) du tissu hépatique par des toxines bactériennes;
  • prendre des médicaments qui induisent une réponse immunitaire ou une altération.

Le début de la maladie peut être provoqué à la fois par un facteur unique et par leur combinaison. Cependant, la combinaison de déclencheurs alourdit le cours et contribue à la progression rapide du processus.

Formes de la maladie

Il existe 3 types d'hépatite auto-immune:

  1. Il survient dans environ 80% des cas, plus souvent chez les femmes. Elle se caractérise par un tableau clinique classique (hépatite lupoïde), la présence d'anticorps anti-ANA et SMA, une pathologie immunitaire concomitante dans d'autres organes (thyroïdite auto-immune, colite ulcéreuse, diabète, etc.), une évolution lente sans manifestations cliniques violentes.
  2. Les manifestations cliniques sont similaires à celles de l'hépatite de type I, la principale caractéristique étant la détection des anticorps SLA / LP dirigés contre l'antigène hépatique soluble.
  3. Elle a une évolution maligne, un pronostic défavorable (au moment du diagnostic, une cirrhose du foie est détectée chez 40 à 70% des patients), se développe également plus souvent chez les femmes. Caractérisé par la présence dans le sang d'anticorps anti-LKM-1 dirigés contre le cytochrome P450 et d'anticorps LC-1. Les manifestations immunitaires extrahépatiques sont plus prononcées que dans le type I.

À l'heure actuelle, on s'interroge sur l'existence d'une hépatite auto-immune de type III. il est proposé de ne pas la considérer comme une forme indépendante, mais comme un cas particulier de maladie du type I.

La division de l'hépatite auto-immune en types n'a pas de signification clinique significative, ce qui représente un intérêt scientifique plus important, car elle n'entraîne aucun changement en termes de mesures de diagnostic et de tactiques de traitement.

Symptômes de l'hépatite auto-immune

Les manifestations ne sont pas spécifiques: il n'y a pas un seul signe qui le catégorise de manière unique en tant que symptôme exact de l'hépatite auto-immune. La maladie débute, en règle générale, progressivement, avec des symptômes aussi courants (un début soudain survient dans 25 à 30% des cas):

  • mal de tête;
  • une légère augmentation de la température corporelle;
  • jaunissement de la peau;
  • flatulences;
  • fatigue
  • faiblesse générale;
  • manque d'appétit;
  • des vertiges;
  • lourdeur dans l'estomac;
  • douleur dans l'hypochondre droit et gauche;
  • hypertrophie du foie et de la rate.

Avec la progression de la maladie dans les derniers stades sont observés:

  • pâleur de la peau;
  • abaisser la pression artérielle;
  • douleur dans le coeur;
  • rougeur des paumes;
  • l'apparition de télangiectasies (varicosités) sur la peau;
  • augmentation du rythme cardiaque;
  • encéphalopathie hépatique (démence);
  • coma hépatique.

Le tableau clinique est complété par la symptomatologie des comorbidités; il s'agit le plus souvent de douleurs migratoires dans les muscles et les articulations, d'une augmentation soudaine de la température corporelle et d'une éruption maculo-papuleuse sur la peau. Les femmes peuvent avoir des plaintes concernant les irrégularités menstruelles.

Diagnostics

Les critères de diagnostic de l'hépatite auto-immune sont les marqueurs sérologiques, biochimiques et histologiques. Selon les critères internationaux, il est possible de parler d'hépatite auto-immune si:

  • le niveau de γ-globulines et d'IgG dépasse le niveau normal de 1,5 fois ou plus;
  • augmentation significative de l'activité de AST, ALT;
  • des antécédents d'absence de transfusion sanguine, de prise de médicaments hépatotoxiques, d'abus d'alcool;
  • les marqueurs d'infection virale active (hépatite A, B, C, etc.) ne sont pas détectés dans le sang;
  • titres d'anticorps (SMA, ANA et LKM-1) pour adultes de plus de 1:80; pour les enfants au-dessus de 1:20.

Une biopsie du foie avec un examen morphologique d'un échantillon de tissu révèle une image d'hépatite chronique avec des signes d'activité prononcée. Les signes histologiques de l'hépatite auto-immune sont des ponts ou une nécrose en escalier du parenchyme, une infiltration lymphoïde avec une abondance de plasmocytes.

Traitement de l'hépatite auto-immune

Le traitement repose sur l'utilisation de glucocorticoïdes - médicaments immunosuppresseurs (immunité de suppression). Cela vous permet de réduire l'activité des réactions auto-immunes détruisant les cellules du foie.

Il existe actuellement deux schémas thérapeutiques pour l'hépatite auto-immune: l'association (prednisone + azathioprine) et la monothérapie (doses élevées de prednisone). Leur efficacité est à peu près la même, les deux régimes vous permettent d’obtenir une rémission et d’augmenter le taux de survie. Cependant, la combinaison thérapeutique se caractérise par une incidence plus faible d'effets secondaires, qui est de 10%, alors qu'avec un traitement par la prednisone seulement, ce chiffre atteint 45%. Par conséquent, avec une bonne tolérance à l'azathioprine, la première option est préférable. La thérapie combinée est particulièrement indiquée pour les femmes âgées et les patients souffrant de diabète, d'ostéoporose, d'obésité et d'une irritabilité nerveuse accrue.

La monothérapie est prescrite aux femmes enceintes, aux patients atteints de divers néoplasmes et souffrant de formes sévères de cytopénie (déficit en certains types de cellules sanguines). Avec un traitement ne dépassant pas 18 mois, aucun effet secondaire prononcé n’est observé. Au cours du traitement, la dose de prednisone est progressivement réduite. La durée du traitement de l'hépatite auto-immune est de 6 mois à 2 ans. Dans certains cas, le traitement est effectué tout au long de la vie.

Traitement chirurgical

Cette maladie ne peut être guérie que par une intervention chirurgicale consistant en une greffe du foie (greffe). L'opération est assez grave et difficile à porter pour les patients. Il existe également un certain nombre de complications et de inconvénients plutôt dangereux causés par une greffe d'organe:

  • le foie ne peut pas s'installer et être rejeté par le corps, malgré l'utilisation constante de médicaments qui inhibent le système immunitaire;
  • Il est difficile pour l'organisme de tolérer l'utilisation constante d'immunosuppresseurs, car pendant cette période, il est possible de contracter n'importe quelle infection, même la plus répandue des ARVI, pouvant entraîner le développement d'une méningite (inflammation des méninges), d'une pneumonie ou d'une septicémie dans des conditions d'immunité déprimée.
  • Un foie greffé peut ne pas remplir sa fonction, puis une insuffisance hépatique aiguë se développe et la mort survient.

Un autre problème est de trouver un donneur approprié, cela peut prendre même quelques années et cela ne coûte pas très cher (environ 100 000 dollars).

Handicap avec hépatite auto-immune

Si l'évolution de la maladie a conduit à une cirrhose du foie, le patient a le droit de contacter le Bureau de l'UIT (l'organisation qui effectue l'examen médical et social) afin de confirmer les modifications apportées à cet organe et de recevoir l'aide de l'État.

Si le patient est contraint de changer de lieu de travail en raison de son état de santé mais peut occuper un autre poste moins bien rémunéré, il a droit à un troisième groupe d'invalidité.

  1. Lorsque la maladie évolue de façon discontinue et récurrente, le patient fait l'expérience d'un dysfonctionnement hépatique modéré ou grave, d'une capacité limitée au libre service, le travail n'est possible que dans des conditions de travail spécialement créées, en utilisant des moyens techniques auxiliaires, puis le deuxième groupe d'invalidité est présumé.
  2. Le premier groupe peut être obtenu si l'évolution de la maladie progresse rapidement et si le patient présente une insuffisance hépatique sévère. L'efficacité et la capacité du patient à prendre en charge sa santé sont réduites à un point tel que les médecins écrivent dans les documents médicaux du patient son incapacité totale à travailler.

Il est possible de travailler, de vivre et de traiter cette maladie, mais cette maladie est néanmoins considérée comme très dangereuse, car les causes de son apparition ne sont pas encore totalement connues.

Mesures préventives

Dans l'hépatite auto-immune, seule une prophylaxie secondaire est possible. Elle consiste à effectuer des activités telles que:

  • visites régulières chez un gastroentérologue ou un hépatologue;
  • surveillance constante du niveau d'activité des enzymes hépatiques, des immunoglobulines et des anticorps;
  • adhésion à un régime spécial et à un traitement doux;
  • limiter le stress émotionnel et physique, prendre divers médicaments.

Un diagnostic opportun, des médicaments correctement prescrits, des plantes médicinales, des remèdes populaires, le respect des mesures préventives et des prescriptions du médecin permettront au patient ayant reçu un diagnostic d'hépatite auto-immune de faire face efficacement à cette maladie dangereuse pour la santé et la vie.

Prévisions

Si elle n'est pas traitée, la maladie progresse régulièrement. les rémissions spontanées ne se produisent pas. L'hépatite auto-immune a pour résultat une cirrhose du foie et une insuffisance hépatique; La survie à 5 ans ne dépasse pas 50%.

Avec l'aide d'une thérapie opportune et bien effectuée, il est possible d'obtenir une rémission chez la plupart des patients; cependant, le taux de survie pour 20 ans est supérieur à 80%. La transplantation hépatique donne des résultats comparables à la rémission obtenue avec le médicament: un pronostic à 5 ans est favorable chez 90% des patients.

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