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Hépatite auto-immune chronique


L'hépatite auto-immune chronique est une atteinte hépatique chronique progressive caractérisée par une nécrose des cellules hépatiques (hépatocytes), une inflammation et une fibrose du parenchyme hépatique, accompagnée d'un développement progressif de la cirrhose du foie et de l'insuffisance hépatique, ainsi que de manifestations extra-hépatiques prononcées et d'un degré élevé d'activité du processus. Dans la littérature médicale, il est décrit sous différents noms: cirrhose juvénile active, hépatite lupoïde, hépatite subaiguë, nécrose hépatique subaiguë, etc.

Sur l'origine auto-immune de l'hépatite indique la présence d'autoanticorps et de manifestations extrahépatiques prononcées. Mais ces signes ne sont pas toujours observés et, par conséquent, dans tous les cas d’hépatite, en excluant l’infection virale, les maladies héréditaires, les troubles métaboliques et l’action des substances hépatotoxiques, le diagnostic de l’hépatite idiopathique. La cause de ces hépatites est souvent mal connue (beaucoup d’entre elles sont probablement de nature auto-immune). Les femmes développent une hépatite auto-immune 8 fois plus souvent que les hommes. La maladie touche principalement les filles et les jeunes femmes âgées de 15 à 35 ans.

Étiologie

L'étiologie de la maladie n'est pas claire. Les patients ont probablement une prédisposition héréditaire aux maladies auto-immunes et des lésions hépatiques sélectives sont associées à l'action de facteurs externes (diverses substances hépatotoxiques ou virus). Il existe des cas de développement d'une hépatite auto-immune chronique après une hépatite virale aiguë A ou une hépatite virale B aiguë.

La nature auto-immune de la maladie est confirmée par:

  • la prévalence des lymphocytes CD8 et des plasmocytes dans l'infiltrat inflammatoire;
  • la présence d’autoanticorps (antinucléaires, antithyroïdiens, pour lisser les muscles et autres auto-antigènes);
  • prévalence élevée chez les patients et leurs proches d'autres maladies auto-immunes (par exemple, thyroïdite lymphocytique chronique, polyarthrite rhumatoïde, anémie hémolytique auto-immune, colite ulcéreuse non spécifique, glomérulonéphrite chronique, diabète sucré insulino-dépendant, syndrome de Shegren);
  • détection chez les patients présentant des haplotypes HLA associés à des maladies auto-immunes (par exemple, HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 et HLA-DRw4);
  • l'efficacité du traitement par glucocorticoïdes et immunosuppresseurs.

Pathogenèse

La maladie est associée à des troubles primaires du système immunitaire, qui se manifestent par la synthèse d'anticorps antinucléaires, des anticorps dirigés contre les muscles lisses (en particulier l'actine), divers composants des membranes hépatiques et un antigène hépatique soluble. Outre les facteurs génétiques, le rôle déclencheur des virus hépatotropes ou des agents hépatotoxiques est souvent important pour la survenue de la maladie.

L'impact sur les hépatocytes des lymphocytes immunitaires en tant que manifestation de la cytotoxicité dépendante des anticorps joue un rôle important dans la pathogenèse des lésions hépatiques. Les facteurs de provocation, les mécanismes génétiques et les détails de la pathogenèse ne sont pas bien compris. Les désordres primaires du système immunitaire dans l'hépatite auto-immune déterminent la nature généralisée de la maladie et la présence de diverses manifestations extrahépatiques pouvant ressembler au lupus érythémateux disséminé (d'où le vieux nom - «hépatite lupoïde»).

La détection des autoanticorps soulève des questions intéressantes sur la pathogenèse de l'hépatite auto-immune. Les patients ont décrit des anticorps antinucléaires, des anticorps contre les muscles lisses (anticorps contre l'actine), des anticorps contre des antigènes microsomaux du foie et des antigènes microsomaux des reins, des anticorps contre des antigènes hépatiques solubles ainsi que des anticorps contre les récepteurs des asialoglycoprotéines («lectine hépatique») et des anticorps contre d'autres anticorps membranaires. protéines d'hépatocytes. Certains de ces anticorps ont une valeur diagnostique, mais leur rôle dans la pathogenèse de la maladie n’est pas clair.

Les manifestations extrahépatiques (arthralgie, arthrite, vascularite allergique de la peau et glomérulonéphrite) sont dues à une immunité humorale altérée. Apparemment, il se produit un dépôt de complexes immuns circulants dans les parois des vaisseaux sanguins avec activation ultérieure du complément, ce qui entraîne une inflammation et des lésions tissulaires. Si les complexes immuns circulants de l'hépatite virale contiennent des antigènes de virus, la nature des complexes immuns en circulation dans l'hépatite auto-immune chronique n'a pas été établie.

Selon la prévalence de divers auto-anticorps, on distingue trois types d'hépatite auto-immune:

  • Dans le type I, des anticorps antinucléaires et une hyperglobulinémie prononcée sont détectés. Il survient chez les jeunes femmes et ressemble au lupus érythémateux systémique.
  • Dans le type II, des anticorps anti-antigènes microsomaux du foie et des reins (anti-LKM1) sont détectés en l'absence d'anticorps antinucléaires. On le trouve souvent chez les enfants et est plus commun en Méditerranée. Certains auteurs identifient 2 variantes de l'hépatite chronique auto-immune de type II: - le type IIa (en réalité auto-immune) est plus fréquent chez les jeunes résidents d'Europe occidentale et du Royaume-Uni; il se caractérise par une hyperglobulinémie, un titre élevé en anti-LKM1 et une amélioration du traitement par les glucocorticoïdes; - le type IIb est associé à l'hépatite C et est plus fréquent chez les personnes âgées résidant en Méditerranée; son niveau de globulines est normal, le titre en anti-LKM1 est faible et l’interféron alpha est utilisé avec succès pour le traitement.
  • Dans le type III, il n'y a pas d'anticorps antinucléaires et anti-LKM1, mais des anticorps dirigés contre un antigène hépatique soluble. En règle générale, les femmes sont malades et le tableau clinique est identique à celui de l'hépatite auto-immune de type I chronique.

Morphologie

L’une des principales caractéristiques morphologiques de l’hépatite auto-immune chronique est l’infiltration portale et périportale avec implication de cellules parenchymateuses dans le processus. Au stade précoce de la maladie, un grand nombre de cellules plasmatiques sont détectées. Dans les champs portaux - fibroblastes et fibrocytes, l'intégrité de la plaque frontière est violée.

Une nécrose focale des hépatocytes et des modifications dystrophiques sont relativement fréquentes et leur gravité peut varier même au sein d'un lobule. Dans la plupart des cas, il existe une violation de la structure lobulaire du foie avec une fibrogenèse excessive et la formation d'une cirrhose du foie. Peut-être la formation de cirrhose macronodulaire et micronodulaire.

Selon la plupart des auteurs, la cirrhose présente généralement les caractéristiques macronodulaires et se forme souvent dans le contexte d'une activité continue du processus inflammatoire. Les changements dans les hépatocytes sont représentés par la dystrophie hydrique, moins souvent grasse. Les hépatocytes périportaux peuvent former des structures glandulaires (appelées rosettes).

Les symptômes

Les symptômes cliniques les plus riches et l'évolution grave de la maladie sont caractéristiques de l'hépatite auto-immune. Présents dans diverses combinaisons sont des syndromes dyspeptiques, asténo-végétatifs prononcés, ainsi que des manifestations de "petite insuffisance hépatique", une cholestase est possible.

Les manifestations cliniques initiales ne se distinguent pas de celles de l'hépatite virale chronique: faiblesse, troubles dyspeptiques, douleur dans l'hypochondre droit. La jaunisse intense se développe rapidement chez tous les patients. Chez certains patients, au début de la maladie, des symptômes extra-hépatiques sont détectés: fièvre, douleurs des os et des articulations, éruptions cutanées hémorragiques de la peau des jambes et des pieds, tachycardie, augmentation de la RSE pouvant atteindre 45 à 55 mm / heure, entraînant parfois un diagnostic erroné: lupus érythémateux disséminé., rhumatisme, myocardite, thyrotoxicose.

La progression de l'hépatite s'accompagne d'une augmentation de la gravité de l'état des patients et se caractérise par une jaunisse progressive; fièvre atteignant 38–39 ° C et associée à une augmentation de la VS jusqu'à 60 mm / heure; arthralgie; purpura récurrent, se manifestant par une éruption cutanée hémorragique; érythème nodulaire, etc.

L'hépatite auto-immune chronique est une maladie systémique. Des troubles endocriniens sont diagnostiqués chez tous les patients: aménorrhée, hirsutisme, acné et strie de la peau, - lésions des membranes séreuses et des organes internes: pleurésie, myocardite, colite ulcéreuse, glomérulonéphrite, iridocyclite et lésions thyroïdiennes. Les modifications pathologiques du sang sont caractéristiques: anémie hémolytique, thrombocytopénie, lymphadénopathie généralisée. Certains patients développent des troubles pulmonaires et neurologiques avec des épisodes d'insuffisance hépatique "mineure". L'encéphalopathie hépatique ne se développe qu'au stade terminal.

Chez tous les patients, on observe une augmentation du niveau de bilirubine (jusqu'à 80–160 μmol / l), d'aminotransférases et de troubles du métabolisme des protéines. L'hypergammaglobulinémie atteint 35 à 45%. Dans le même temps, une hypoalbuminémie est détectée en dessous de 40% et ralentit la rétention de bromsulfalein. La thrombocytopénie et la leucopénie se développent aux derniers stades de la maladie. Chez 50% des patients, on trouve des cellules LE, un facteur antinucléaire, des anticorps tissulaires des muscles lisses, de la muqueuse gastrique, des cellules des tubules hépatiques et du parenchyme hépatique.

Courant

L'hépatite chronique auto-immune est souvent caractérisée par une évolution récurrente, la formation rapide de cirrhose et le développement d'une insuffisance hépatique. Les exacerbations sont fréquentes et s'accompagnent d'ictère, de fièvre, d'hépatomégalie, de syndrome hémorragique, etc. La rémission clinique ne s'accompagne pas d'une normalisation des paramètres biochimiques. Des exacerbations répétées surviennent avec des symptômes moins graves. Chez certains patients, des signes d'autres lésions auto-immunes du foie, une cirrhose biliaire primitive et (ou) une cholangite sclérosante primitive, peuvent apparaître, ce qui donne lieu à inclure de tels patients dans le groupe de personnes souffrant du syndrome croisé (chevauchement).

Les formes bénignes de la maladie, lorsque seule la nécrose en escalier est détectée au cours de la biopsie, mais qu’il n’ya pas de nécrose en pont, elles se transforment rarement en cirrhose du foie; des rémissions spontanées alternant avec des exacerbations peuvent survenir. Dans les cas graves (environ 20%), lorsque l’activité des aminotransférases est plus de 10 fois supérieure à la norme, une hyperglobulinémie sévère est constatée et, au cours de la biopsie, des nécroses pontées et multilobulaires et des signes de cirrhose, jusqu'à 40% des patients non traités meurent dans les 6 mois.

Les signes pronostiques les plus défavorables sont la détection de la nécrose multilobulaire dans les premiers stades de la maladie et de l'hyperbilirubinémie, qui persiste au moins 2 semaines après le début du traitement. Les causes de décès sont l'insuffisance hépatique, le coma hépatique, d'autres complications de la cirrhose du foie (par exemple, des saignements de varices) et des infections. Sur le fond de la cirrhose peut développer un carcinome hépatocellulaire.

Diagnostics

Études de laboratoire. Les manifestations de laboratoire des syndromes cytolytiques et mésenchymateux-inflammatoires, moins souvent cholestatiques, sont déterminées selon diverses combinaisons. Pour l'hépatite auto-immune, une augmentation typiquement prononcée de la gamma globuline et de l'immunoglobuline M, ainsi que la détection de différents anticorps par la méthode de dosage immunoenzymatique: anti-nucléaire et dirigée vers le muscle lisse, antigène hépatique soluble, fraction microsomique hépato-rénale. Chez de nombreux patients atteints d'hépatite auto-immune, les cellules LE et le facteur antinucléaire se trouvent dans un titre faible.

Diagnostics instrumentaux. Appliquer des ultrasons (US), tomodensitométrie, scintigraphie. Une biopsie du foie est nécessaire pour déterminer la gravité et la nature des modifications morphologiques.

Le diagnostic On distingue les principaux syndromes cliniques, les manifestations extrahépatiques de la maladie et, si nécessaire, le degré de dysfonctionnement hépatocellulaire de Child-Pugh.

Exemple de diagnostic: Hépatite auto-immune chronique avec syndromes à prédominance cytolytique et mésenchymateuse-inflammatoire, phase aiguë, thyroïdite immunitaire, polyarthralgie.

Le diagnostic différentiel d'hépatite virale chronique et d'hépatite auto-immune est réalisé avec une cirrhose du foie, avec des maladies du tissu conjonctif telles que la polyarthrite rhumatoïde et le lupus érythémateux systémique, dont les manifestations cliniques (arthrite, arthralgie, lésions de la plèvre, du foie et des reins) peuvent entraîner un diagnostic erroné.

  • La polyarthrite rhumatoïde, contrairement à l'hépatite virale chronique, est une lésion systémique chronique symétrique des articulations avec facteur rhumatoïde dans le sang. Dans la polyarthrite rhumatoïde, on détecte des lésions symétriques bilatérales des articulations métacarpophalangienne, interphalangienne proximale, métatarso-phalangienne et autres articulations avec ostéoporose périarticulaire, un épanchement dans trois zones articulaires, une érosion et une décalcification des os. Des manifestations extra-articulaires sont possibles: nodules rhumatoïdes sur la peau, myocardite, pleurésie exsudative. La fonction hépatique est généralement normale.
  • Le lupus érythémateux systémique est une maladie systémique chronique d'étiologie inconnue caractérisée par des altérations de la peau: érythème des joues et de l'arrière du nez (papillon), foyers d'érythème discoïde. De nombreux patients développent des modifications focales ou diffuses du système nerveux central: dépression, psychose, hémiparésie, etc., - lésions cardiaques: myocardite et péricardite, - et des reins: néphrite focale et diffuse. Anémie hypochromique, leucocytose, augmentation de la VS, test de dépistage du LE, détection d'anticorps antinucléaires dans le sang.
  • La cirrhose du foie résulte d'une hépatite virale chronique et se caractérise par une violation de la structure lobulaire avec formation de pseudo-lobules. Le tableau clinique de la maladie, contrairement à l'hépatite virale, manifeste des syndromes d'hypertension portale, d'insuffisance parenchymateuse et d'hypersplénisme.
  • La cirrhose biliaire primitive se développe avec une perturbation à long terme de la sortie de la bile du foie par le système excréteur, modifiée par un processus inflammatoire granulomateux qui affecte les canaux biliaires interlobulaires. Contrairement à l'hépatite virale, les principaux symptômes cliniques de la cirrhose biliaire sont le prurit, la douleur aux extrémités aux derniers stades de l'ostéomalacie et l'ostéoporose avec fracture de l'os consécutive à l'hypovitaminose D, la xanthomatose des paumes, des fesses et du tibia. La maladie entraîne une insuffisance hépatique ou des saignements, qui sont la principale cause de décès des patients.
  • Dans certains cas, l'hépatite virale chronique doit être différenciée de l'hyperbilirubinémie bénigne: syndrome de Gilbert, Dabbin-Johnson, Rother, dont les manifestations sont décrites ci-dessus.

Traitement

La thérapie pathogénique de l'hépatite auto-immune consiste à utiliser en association de la prednisone et de l'azathioprine. Les glucocorticoïdes constituent la base du traitement. Des essais cliniques contrôlés ont montré qu'avec la nomination de glucocorticoïdes chez 80% des patients, l'état et les paramètres de laboratoire sont améliorés, les modifications morphologiques du foie sont réduites; en outre, le taux de survie augmente. Malheureusement, le traitement ne peut empêcher le développement de la cirrhose.

Le médicament de choix pour traiter les patients atteints d'hépatite auto-immune chronique est la prednisone (un métabolite de la prednisone formé dans le foie), qui a un large spectre d'action, qui affecte tous les types de métabolisme et procure un effet anti-inflammatoire prononcé. La diminution de l'activité de l'hépatite sous l'influence de la prednisolone est due à une action immunosuppressive et antiproliférative directe, antiallergique et antiexudative.

Au lieu de la prednisolone, vous pouvez prescrire de la prednisone, qui n’est pas moins efficace. Vous pouvez commencer avec une dose de 20 mg / jour, mais aux États-Unis, commencez habituellement par 60 mg / jour et réduisez progressivement la dose nécessaire à l’entretien - au cours du mois - 20 mg / jour. Avec le même succès, vous pouvez appliquer une demi-dose de prednisone (30 mg / jour) en association avec de l’azathioprine à une dose de 50 mg / jour; la dose de prednisone au cours du mois est progressivement réduite à 10 mg / jour. Lorsque ce schéma est utilisé pendant 18 mois, la fréquence des effets indésirables graves, potentiellement fatals, des glucocorticoïdes est réduite de 66% à 20% et moins.

L'azathioprine a un effet immunosuppresseur et cytostatique, supprime le clone en prolifération active de cellules immunocompétentes et élimine des cellules inflammatoires spécifiques. Les critères de nomination au traitement immunosuppresseur sont les critères cliniques (grave pour l'hépatite avec jaunisse et manifestations systémiques graves), les critères biochimiques (augmentation de l'activité des aminotransférases plus de 5 fois et du taux de gamma globulines supérieur à 30%), immunologique (augmentation du taux d'IgG supérieur à 2 000 mg / 100 ml, titres élevés d’anticorps dirigés contre les muscles lisses), critères morphologiques (présence d’un pontage ou d’une nécrose multiforme).

Il existe deux systèmes de traitement immunosuppresseur de l'hépatite auto-immune.

Le premier schéma. La dose quotidienne initiale de prednisone est de 30 à 40 mg, la durée de 4 à 10 semaines, suivie d'une réduction progressive de 2,5 mg par semaine jusqu'à une dose d'entretien de 10 à 15 mg par jour. La réduction de dose est effectuée sous le contrôle de paramètres biochimiques d'activité. Si une diminution de la dose provoque une rechute de la maladie, la dose est augmentée. Une hormonothérapie de soutien doit être réalisée pendant une longue période (de 6 mois à 2 ans, parfois 4 ans) jusqu'à l'obtention d'une rémission clinique, biologique et histologique complète. Les effets secondaires de la prednisolone et d'autres glucocorticoïdes lors d'un traitement à long terme se manifestent par une ulcération du tractus gastro-intestinal, un diabète stéroïdien, l'ostéoporose, le syndrome de Cushing, etc. Il n'y a pas de contre-indication absolue à l'utilisation de la prednisolone dans l'hépatite auto-immune chronique. Les contre-indications relatives peuvent être un ulcère gastrique et un ulcère duodénal, une hypertension grave, le diabète, une insuffisance rénale chronique.

Le deuxième schéma. Dès le début du traitement de l'hépatite, la prednisone est prescrite à une dose de 15 à 25 mg / jour et l'azathioprine à une dose de 50 à 100 mg. L'azathioprine peut être prescrit à partir du moment où la dose de prednisone est réduite. L’association vise principalement à prévenir les effets secondaires de la prednisone. La dose d'entretien de prednisone est de 10 mg et d'azathioprine - 50 mg. La durée du traitement est identique à celle de la prednisone seule.
Effets secondaires:

  • Du côté du système hématopoïétique, le développement de la leucopénie, la thrombocytopénie, l'anémie est possible; érythrocytose et macrocytose mégaloblastiques; dans de rares cas - anémie hémolytique.
  • Du côté du système digestif, des nausées, des vomissements, une anorexie, une hépatite cholestatique, une pancréatite sont possibles.
  • Certains patients développent des réactions allergiques: arthralgie, éruption cutanée, myalgie, fièvre médicamenteuse. Cependant, l'association d'azathioprine et de prednisone réduit l'effet toxique de l'azathioprine.

La monothérapie à l'azathioprine et la prise de glucocorticoïdes tous les deux jours sont inefficaces!

Le traitement aide les patients atteints d'hépatite chronique auto-immune sévère. Une évolution bénigne et asymptomatique n'est pas démontrée et la nécessité de traiter des formes bénignes d'hépatite active chronique n'a pas été établie. Après quelques jours ou quelques semaines de traitement, la fatigue et le malaise disparaissent, l'appétit s'améliore, la jaunisse diminue. Il faut des semaines ou des mois pour améliorer les paramètres biochimiques (diminution de la bilirubine et des globulines et augmentation de l’albumine sérique). L'activité de l'aminotransférase diminue rapidement, mais cela n'indique pas d'amélioration. Des modifications du tableau histologique (réduction de l'infiltration et de la nécrose des hépatocytes) sont observées même plus tard, après 6 à 24 mois.

De nombreux experts ne recommandent pas de recourir à des biopsies du foie répétées pour déterminer l'efficacité du traitement et le choix de tactiques de traitement ultérieures, en s'appuyant uniquement sur des recherches en laboratoire (détermination de l'activité des transaminases), mais il convient de rappeler que ces résultats doivent être interprétés avec prudence.

La durée du traitement doit être d'au moins 12-18 mois. Même avec une amélioration significative du tableau histologique, quand il ne reste que des signes d'hépatite légère, une rechute survient chez 50% des patients après l'annulation du traitement. Par conséquent, dans la plupart des cas, un traitement d'entretien de maintien de la vie est prescrit avec de la prednisone / prednisone ou de l'azathioprine.

Il est possible d'inclure les préparations d'hépatoprotecteurs et de préparations multienzyme pancréatiques - créon, mezim-forte, festive, etc. dans le traitement en général: 1 capsule 3 fois par jour avant les repas, pendant 2 semaines par trimestre. L'efficacité de l'ursofalk pour ralentir la progression du processus est démontrée.

En raison de l'inefficacité du traitement et du développement de la cirrhose avec des complications potentiellement mortelles, la transplantation hépatique reste le seul moyen, les récidives d'hépatite auto-immune chronique post-transplantation ne sont pas décrites.

Prévisions

Le pronostic de l'hépatite auto-immune chronique est plus grave que celui des patients atteints d'hépatite virale chronique. La maladie progresse rapidement, une cirrhose du foie se forme et de nombreux patients décèdent avec des symptômes d'insuffisance hépatique 1 à 8 ans après le début de la maladie.

La mortalité la plus importante se situe au début de la période la plus active de la maladie, en particulier en cas de cholestase persistante avec ascite, épisodes de coma hépatique. Tous les patients ayant survécu à une période critique développent une cirrhose du foie. L'espérance de vie moyenne est de 10 ans. Dans certains cas, il est possible d'obtenir une rémission plus stable et le pronostic est alors plus favorable.

Hépatite auto-immune

En 1975.D.P. Stevens et I.R. Mackai inclus dans le groupe des maladies du foie à médiation immunitaire:
I. Hépatite auto-immune chronique:
1) auto-immune (lupoïde)
2) en raison du VHB
3) médicinale
4) cryptogénique
Ii. cirrhose biliaire primitive
Cirrhose cryptogénique III
E.M. Sur la base d'observations cliniques et épidémiologiques, Tareev a considéré l'hépatite auto-immune comme l'une des variantes de l'hépatite auto-immune chronique d'étiologie virale, qui est plus courante chez les femmes et se caractérise par une détection rare d'HBsAg et l'élimination des syndromes de paravirus (auto-immune).

Classification de l'hépatite auto-immune
(par profil d'autoanticorps sériques)

Auto-anticorps trouvés dans les hépatites chroniques d'étiologies diverses

ETIOLOGIE

AUTOANTICORPS

ANA, SMA, anticorps anti-actine

ANA, SMA, LKM-1, anti-GOR

ANA, SMA, anticorps anti-actine

Autoanticorps atteints d'hépatite auto-immune

  • Une diminution du titre ou de la disparition des autoanticorps est associée à de meilleurs tests de laboratoire et des données histologiques.
  • Le titre d'autoanticorps, tant au début que pendant l'évolution de la maladie, ne reflète pas l'activité de la maladie ni le pronostic

Le schéma général de la pathogenèse de l'hépatite auto-immune

Le facteur principal dans la pathogenèse de l'hépatite auto-immune est la prédisposition génétique (immunoréactivité aux auto-antigènes), qui n'est toutefois pas suffisante en soi.
Les déclencheurs sont jugés nécessaires à la mise en œuvre du processus, parmi lesquels les virus, les médicaments et d'autres facteurs environnementaux sont pris en compte.

Pathogenèse de l'hépatite auto-immune

· Apparence et persistance de «clones interdits» de cellules autoréactives

· Effets des déclencheurs perturbant la tolérance immunologique aux autoantigènes

- virus hépatotropes (A, B, C, D, E, G)

-virus non hépatotropes (EBV, HSV-I)

Troubles auto-immuns de l'infection par le VHC

  • ANA, SMA
  • LKM-1
  • Cryoglobulines
  • Anticorps spécifiques du virus anti-GOR à l'épitope COR d'hépatocytes

Formes d'hépatite chronique

Hépatite virale chronique

Avec la persistance du virus et le rôle mineur des maladies auto-immunes

Réactions auto-immunes en l'absence d'agent de persistance, qui peuvent toutefois jouer le rôle de facteurs déclencheurs

Hépatite virale chronique avec troubles auto-immuns

La persistance de l'agent provoque des désordres auto-immuns (autoanticorps)

Variante d'hépatite auto-immune - une combinaison d'hépatite virale chronique et d'hépatite auto-immune

Réactions auto-immunes prononcées avec persistance de l'agent

Le rôle des médicaments dans le développement de l'hépatite auto-immune

  • Tikrinofen (médicament diurétique)
  • Nemolin (traitement de la sclérose en plaques)
  • Minocycline (traitement de l'acné)
  • Hydralazine (antihypertenseur)

anti-CYP1A2

  • Acide de thiényle

anti-CYP2C9

  • Halothane (anesthésie)

anti-CYP2E1

  • Anticonvulsivants

anti-CYP3A

  • interféron α *

Caractérisation clinique de l'hépatite auto-immune

  • Défaite préventive des femmes (M: W = 1: 4)
  • Distribution d'incidence bipolaire
  • Un large éventail de manifestations cliniques: de l'hépatite asymptomatique à sévère, parfois fulminante, avec ou sans manifestations extrahépatiques
  • possible développement spontané ou émergent pendant la grossesse d'une diminution de l'activité de la maladie (jusqu'à la rémission)
  • lors du premier examen, des signes cliniques de cirrhose sont retrouvés chez 25% des patients; dès la première biopsie, une cirrhose du foie est détectée chez 85% des patients.

Changements de laboratoire dans l'hépatite auto-immune

  • Syndrome de cytolyse, cholestase
  • Cytopenia
  • Éosinophilie
  • Anémie hémolytique positive de Coombs
  • Test de cellule LE
  • Hyper-ulin-globulinémie
  • Augmentation du niveau d'IgG
  • Augmentation de l'ESR
  • Auto-anticorps (y compris RF)

Modifications morphologiques du foie dans l'hépatite auto-immune

sont caractéristiques mais non spécifiques

  • Hépatite chronique (en règle générale) d’activité élevée (nécrose périportale, nécrose ponto-porto-porto-portale), moins souvent - hépatite portale ou lobulaire
  • infiltration principalement lymphocytaire avec un grand nombre de plasmocytes
  • formation de sortie

Manifestations extrahépatiques de l'hépatite auto-immune

  • Fièvre
  • vascularite cutanée
  • arthralgie et arthrite
  • myalgie
  • polymyosite
  • lymphadénopathie
  • pneumonite
  • alvéolite fibrosante
  • hypertension pulmonaire primitive
  • la pleurésie
  • péricardite
  • myocardite
  • polyneuropathie
  • Thyroïdite de Hashimoto
  • maladie des tombes
  • hypophysite
  • polyangiite microscopique
  • Glomérulonéphrite à évolution rapide associée aux ANCA
  • glomérulonéphrite
  • néphrite tubulo-interstitielle
  • Syndrome de Sjogren
  • colite ulcéreuse
  • coeliaque
  • le diabète
  • diabète insipide
  • anémie hémolytique
  • thrombocytopénie idiopathique
  • syndrome hyperéosinophilique
  • vitiligo
  • panniculite fébrile
  • maladie mixte du tissu conjonctif
  • syndrome des antiphospholipides

Système de pointage par balle pour le diagnostic de l'hépatite auto-immune

Diagnostic différentiel de l'hépatite auto-immune

  • Hépatite virale chronique B: présence de marqueurs sériques et tissulaires du VHB
  • Hépatite virale chronique C: présence de marqueurs sériques et tissulaires du VHC
  • Maladie de Wilson-Konovalov: réduction de l'anneau de Kaiser-Fleischner dans la céruloplasmine sérique
  • hépatite médicamenteuse: prise d'oxyphénisatine, dopegita, nitrofuranton, isoniazide, propylthiouracile
  • cirrhose biliaire primitive: titres élevés AMA; parfois seulement avec l'aide d'un traitement par corticostéroïdes (mais inefficace avec cette maladie
  • cholangite sclérosante primitive: résultats de la cholangiographie rétrograde endoscopique
  • maladie alcoolique du foie: anamnèse, signes d'alcoolisme chronique, biopsie du foie
  • stéatohépatite non alcoolique: biopsie du foie

Traitement de l'hépatite auto-immune

  • Immunosuppresseurs: prednisone (per os et / ou thérapie par impulsions) et / ou azathioprine, cyclosporine A, cyclophosphamide, tacrolimus, bdesonide, méthotrexate (Burak K.W. et autres. J.Hepatol. 1998; 29 (6): 990-993)
  • Acide Ursodéoxycholique
  • Transplantation hépatique orthotopique. Indications de la transplantation hépatique orthotopique: absence de réponse au traitement en association avec des signes de décompensation de la cirrhose du foie. Taux de survie à 5 ans: 92% (les récidives dans la greffe sont rares; il existe un risque élevé de récidive après la transplantation d'un organe donneur HLA DR3 négatif, un receveur HLA DR3 positif).

Traitement standard pour l'hépatite auto-immune

  • Prednisolone 30-40 mg / jour, suivie de l'effet de réduction de la dose à 15-10-5 mg / jour.
  • Prednisolone 10–20 mg / jour + azathioprine 50–100 mg / jour, suivie d'une réduction de la dose d'entretien (respectivement 10–5 mg / jour et 50–25 mg / jour).

Traitement de l'hépatite auto-immune de haut niveau

30 mg - première semaine

60 mg - première semaine

20 mg - deuxième semaine

40 mg - deuxième semaine

15 mg - 3 et 4 semaines

30 mg - 3 et 4 semaines

10 mg - dose d'entretien

20 mg - long

Azathioprine 50 mg à partir de la deuxième semaine

Contrôle pendant le traitement

Durée du traitement

au moins 2 ans pour obtenir une rémission sur tous les critères

Stratégie de traitement pour les patients avec autoanticorps et marqueurs viraux

Maintien chez les patients présentant une combinaison de signes de troubles auto-immuns et d'infection virale active

  • Avec la prédominance de composants auto-immunes ou viraux, des immunosuppresseurs ou des médicaments antiviraux sont prescrits.
  • Dans les cas où il est difficile de déterminer le composant prédominant, il est recommandé de commencer le traitement par immunosuppresseurs: la prednisone est prescrite à des doses quotidiennes de 10 à 20 mg en association avec de l’azathioprine 50 mg pendant 3 à 6 mois. Les patients atteints de maladie grave, il est conseillé de prescrire des immunosuppresseurs. Les patients qui ne s'améliorent pas, il est recommandé de prendre un traitement par interféron.

Traitement futur de l'hépatite auto-immune

Immunoadsorption (IgG antihumaine dans la colonne). L'efficacité de la méthode est illustrée par l'exemple de la cardiomyopathie dilatée (anticorps dirigés contre les récepteurs bêta).

Traitement de l'hépatite auto-immune cyclosporine A
(2-3 mg / kg / jour)

Prérequis: développement d'effets secondaires de glucocorticoïdes et / ou de médicaments cytotoxiques. Dans 10% des hépatites auto-immunes, réfractaires au traitement standard.

Examen de l'invalidité temporaire dans les maladies du foie

L'invalidité temporaire survient dans la phase active de la maladie, avec le développement de complications. La durée dépend du stade, du degré d'activité, de la gravité du dysfonctionnement hépatique, de l'hypertension portale, des manifestations systémiques, de l'efficacité du traitement. En moyenne, avec CVH (B, C, D) à activité modérée - 15 à 28 jours, activité élevée à 30 à 45 jours (jusqu'à 2 à 3 mois), avec une exacerbation au stade initial de la CPU de 35 à 40 jours; déployé - 60 jours ou plus.

K70.1 Hépatite alcoolique 26-35 jours.
K70.3 Cirrhose alcoolique 36-40 jours.
K73.0 Hépatite chronique active entre 40 et 45 jours.
K74.3 PBC 60-90 jours, ITU K74.6 Cirrhose 45-60 jours.

Types et conditions de travail contre-indiqués:
Travail associé à un stress physique important, à un rythme prédéfini élevé, à une posture forcée, à des vibrations, à une exposition à des agents toxiques, à des températures élevées ou basses.

Indications de renvoi des patients au bureau de l'UIT:
- caractère progressif de la maladie; - dysfonctionnement hépatique grave et hypertension portale, entraînant une limitation de l'activité vitale; -le besoin de patients dans un emploi rationnel

Enquête minimale requise lors de l'envoi au bureau de l'UIT:
- analyse de sang, urine - ECG, R OGK - h / b sang: AST, ALT, phosphatase alcaline, GGTP, cholestérol, bilirubine, protéines et fractions protéiques, fibrinogène, PTI, sucre, créatinine - échographie du foie et de la rate. - EFGDS - élastométrie du foie - biopsie du foie (si indiqué)

Critères d'invalidité:
Le stade, la nature du parcours, la fréquence des exacerbations, le degré d'activité, la durée de la rémission, le degré d'altération de la fonction hépatique, la gravité des lésions extrahépatiques, la sévérité de l'hypertension portale et de l'hypersplénisme; facteurs sociaux

Invalidité du groupe III - patients atteints de CGG chronique de stade 2 avec exacerbations aiguës 1 à 2 fois par an, dysfonctionnement hépatique modéré - patients atteints de cirrhose hépatique chronique (classe A sur Child-Pugh), aiguë 1 à 2 fois par an, dysfonctionnement hépatique modéré, syndrome d'hypersplénisme non prononcé sans manifestations hémorragiques, PE du 2e stade - travail dans des types et des conditions de travail contre-indiqués, en raison de la nécessité de passer à un autre emploi.

Invalidité du groupe II - patients atteints d'hépatite chronique 2 et de stade 3 par intermittence - parcours récurrent avec exacerbations 3 à 4 fois par an, dysfonctionnement hépatique grave et manifestations extrahépatiques - patients atteints de cirrhose hépatique chronique (classe de Child-Pugh B) avec exacerbations 3-4 fois par an, manifestations sévères du syndrome d'hypersplénisme, stade EP2.
On peut recommander aux patients de travailler dans des conditions spéciales (à la maison) en utilisant des conditions auxiliaires. fonds ou avec l'aide d'autres personnes.

Je groupe de handicap
- patients atteints de stade 3 chronique évolutif, de progression rapide et de rechute continue, activité de grade 3, insuffisance hépatique sévère, lésions systémiques - patients atteints de cirrhose hépatique chronique (classe C selon Child-Pugh) présentant une insuffisance hépatique sévère, syndrome d'hypersplénisme, EP 3- 4 étapes.

Gastro-entérologue Nikolaeva Nadezhda Yuryevna.

Hépatite auto-immune - Causes et pathogenèse

La cause du développement de l'hépatite auto-immune est inconnue. Les changements immunitaires sont évidents. Les taux sériques de y-globuline sont extrêmement élevés. Les résultats positifs du test des cellules LE chez environ 15% des patients ont conduit à l’apparition du terme «hépatite lupoïde». Des anticorps tissulaires ont été trouvés chez une proportion significative de patients.

L'hépatite chronique («lupoïde») et le lupus érythémateux systémique classique ne sont pas des maladies identiques. En effet, dans le lupus érythémateux, il se produit rarement des modifications du foie. De plus, il n’ya pas d’anticorps dirigés contre les muscles lisses et les mitochondries dans le sang des patients atteints de lupus érythémateux disséminé.

Dans la pathogenèse de l'hépatite auto-immune, les anomalies de l'immunorégulation, en particulier la diminution de la fonction suppressive de T des lymphocytes et l'apparition de divers auto-anticorps, sont importantes. Ces anticorps sont fixés sur la membrane des hépatocytes, ce qui crée des conditions propices au développement de réactions cytotoxiques dépendantes des anticorps, qui endommagent le foie et provoquent le développement d'une inflammation immunitaire.

Mécanismes immunitaires et autoanticorps

L'hépatite chronique auto-immune est une maladie à immunorégulation altérée, caractérisée par un défaut des lymphocytes T suppresseurs (régulateurs). Il en résulte la production d’autoanticorps dirigés contre les antigènes de surface des hépatocytes. On ne sait pas si le défaut de l'appareil de régulation immunitaire est primaire ou s'il résulte des modifications acquises de la structure antigénique des tissus.

L’infiltrat mononucléaire dans la région portale est constitué de lymphocytes B et de T-auxiliaires avec des cellules cytotoxiques / suppresseurs relativement rares. Cela concorde avec le point de vue selon lequel la cytotoxicité dépendant des anticorps est le principal mécanisme effecteur.

Les patients présentent systématiquement des taux élevés d'anticorps anti-virus de la rougeole en circulation. Cela est probablement dû à l'hyperfonctionnement du système immunitaire et non à la réactivation du virus persistant.

La nature de l'antigène cible de la membrane hépatocytaire reste à déterminer. L'un des antigènes possibles, la protéine membranaire hépatique (LMP), semble jouer un rôle important dans la survenue d'une nécrose par étapes. Immunité prouvée à médiation cellulaire contre les protéines membranaires. Les lymphocytes T du sang périphérique activés par rapport aux membranes hépatiques peuvent jouer un rôle important dans l'attaque auto-immune de l'hépatite chronique.

Dans le sérum des patients ont révélé un grand nombre d'auto-anticorps. Leur rôle dans la pathogenèse et l'évolution de la maladie est inconnu, mais ils ont une grande valeur diagnostique. Il n’existe aucune preuve que les anticorps dirigés contre les antigènes cellulaires puissent eux-mêmes induire une attaque auto-immune.

Des anticorps antinucléaires sont présents dans le sérum chez environ 80% des patients. Les images d'immunofluorescence homogènes (diffuses) et mouchetées sont équivalentes. Les images "marbrées" sont plus courantes chez les jeunes patients présentant des taux élevés de transaminases sériques.

Le contenu de l'ADN double brin est augmenté dans tous les types d'hépatite chronique et les titres les plus élevés sont observés chez les patients atteints d'hépatite auto-immune, chez qui il disparaît après un traitement par corticostéroïdes. Ceci est une manifestation non spécifique de l'activité inflammatoire.

Les anticorps contre le muscle lisse (actine) sont présents chez environ 70% des patients atteints d'hépatite auto-immune et se retrouvent chez environ 50% des patients atteints de CBP. À faible titre, ils sont également détectés dans les hépatites aiguës A et B ou dans la mononucléose infectieuse. Des titres supérieurs à 1:40 sont rarement détectés, à l'exception de l'hépatite chronique auto-immune de type I. Les anticorps appartiennent à la classe des IgM et l'antigène fait référence à la S-actine des muscles lisses et squelettiques. Il est également présent dans la membrane cellulaire et le cytosquelette de la cellule hépatique. Par conséquent, l'apparition d'anticorps contre le muscle lisse peut être considérée comme une conséquence des dommages causés aux cellules du foie.

Anticorps contre le récepteur humain de l'asialoglycoprotéine. L'antigène est un composant d'une protéine hépatique spécifique (LSP). Sa présence est étroitement associée à l’inflammation et à l’activité de l’hépatite.

Les anticorps antimitochondriaux sont généralement absents ou leur titre est très bas.

Comme pour les autres maladies auto-immunes, les femmes prédominent parmi les patientes (8: 1). La maladie peut être familiale.

Les lymphocytes T effecteurs ne reconnaissent un antigène que s’il est représenté par des molécules HLA autologues à la surface d’hépatocytes endommagés. L'interaction entre les molécules HLA, les peptides antigéniques présentés dans la région de leur lit et les récepteurs des cellules T est cruciale. Certains allèles sur les locus HLA indiquent la susceptibilité des individus à la maladie correspondante. Seules les prédispositions sont héritées, et non la maladie elle-même, qui peut être «déclenchée» par l'antigène.

Le complexe majeur d'histocompatibilité (CMH) est situé sur le bras court du chromosome 6. Les gènes des classes I et II du CMH sont hautement polymorphes. L'hépatite auto-immune de type I chez la race blanche est associée à HLA-A1-B8-DR3 ou à HLA-DR4. Au Japon, la maladie est principalement associée à HLA-DR4. Les informations concernant l'hépatite auto-immune de type II sont limitées. L’analyse de la région hypervariable HLA de classe II a montré que la race blanche était cruciale pour la survenue d’une hépatite auto-immune de type I: la lysine en position 71, tandis que les Japonais occupaient une position importante 13.

Les gènes codant pour le complément sont également polymorphes et sont connus sous le nom de gènes HLA de classe III. L'allèle C4A-QO HLA de classe III est nettement plus élevé dans les hépatites auto-immunes de type I et II. À l'avenir, le typage HLA peut être utilisé pour déterminer la sensibilité à l'hépatite chronique auto-immune. Cependant, pour progresser, il est essentiel de clarifier la nature du peptide antigénique dans le lit HLA représenté par les lymphocytes.

Changements morphologiques dans le foie

Le tableau morphologique correspond à une hépatite chronique sévère. L'activité du processus est exprimée de manière inégale et certaines zones peuvent être presque normales.

Dans la zone 1, les infiltrats cellulaires sont visibles, principalement à partir de lymphocytes et de plasmocytes, qui pénètrent entre les cellules hépatiques. La formation accrue de septa isole des groupes de cellules hépatiques sous forme de rosettes. La dystrophie adipeuse est absente. Vous pouvez voir la zone d'effondrement. Le tissu conjonctif est introduit dans le parenchyme. La cirrhose se développe rapidement, généralement du type macronodulaire. De toute évidence, l'hépatite chronique et la cirrhose se développent presque simultanément.

Avec le temps, l'activité du processus diminue, l'infiltration cellulaire et le nombre de nécroses en paliers diminuent, le tissu fibreux devient plus dense. Lors des autopsies dans les cas avancés, une image de la cirrhose inactive est notée. Cependant, dans la plupart des cas, une recherche approfondie vous permet d'identifier à la périphérie des nœuds de la zone de nécrose en step et la formation de sockets.

Bien que l'inflammation et la nécrose puissent complètement disparaître pendant les rémissions et que la maladie reste inactive pendant différents intervalles de temps, la régénération est inadéquate, car l'architectonique périlobulaire ne revient pas à la normale et le schéma des dommages est révélé plus tard.

Au début de la maladie, la cirrhose ne se développe que chez un tiers des patients, mais est généralement détectée 2 ans après ses débuts. Des épisodes récurrents de nécrose suivis d'un collapsus stroma et d'une fibrose aggravent la cirrhose. Au fil du temps, le foie devient petit et subit des modifications cirrhotiques.

Hépatite auto-immune

L'hépatite auto-immune est une lésion hépatocellulaire chronique progressive se manifestant par des signes d'inflammation périportale ou plus étendue, d'hypergammaglobulinémie et par la présence d'autoanticorps sériques associés au foie. Les manifestations cliniques de l'hépatite auto-immune incluent les troubles asthénovégétatifs, la jaunisse, des douleurs dans l'hypochondre droit, des éruptions cutanées, l'hépatomégalie et la splénomégalie, l'aménorrhée chez les femmes et la gynécomastie chez les hommes. Le diagnostic de l'hépatite auto-immune repose sur la détection sérologique d'anticorps antinucléaires (ANA), d'anticorps tissulaires aux muscles lisses (SMA), d'anticorps anti-microsomes hépatiques et rénaux, etc., d'hypergammaglobulinémie, d'une augmentation du titre en IgG et de la biopsie du foie. Le traitement immunosuppresseur par glucocorticoïdes constitue la base du traitement de l'hépatite auto-immune.

Hépatite auto-immune

Dans la structure de l'hépatite chronique en gastro-entérologie, la part des lésions hépatiques auto-immunes représente 10 à 20% des cas chez l'adulte et 2% chez l'enfant. Les femmes développent une hépatite auto-immune 8 fois plus souvent que les hommes. Le premier pic d'âge de l'incidence se produit à l'âge de 30 ans, le second - après la ménopause. L’évolution de l’hépatite auto-immune est de nature à évoluer rapidement, dans laquelle la cirrhose du foie se développe assez tôt, l’hypertension portale et l’insuffisance hépatique entraînant le décès du patient.

Causes de l'hépatite auto-immune

L'étiologie de l'hépatite auto-immune n'est pas bien comprise. On pense que le développement de l'hépatite auto-immune repose sur l'adhésion à certains antigènes du complexe principal d'histocompatibilité (HLA humain) - allèles DR3 ou DR4, détectés chez 80 à 85% des patients. Les facteurs de déclenchement présumés qui déclenchent des réactions auto-immunes chez les individus génétiquement prédisposés peuvent être les virus Epstein-Barr, les hépatites (A, B, C), la rougeole, l’herpès (HSV-1 et HHV-6), ainsi que certains médicaments (par exemple, l’interféron). ). Chez plus du tiers des patients atteints d'hépatite auto-immune, d'autres syndromes auto-immuns, tels que la thyroïdite, la maladie de Graves, la synovite, la colite ulcéreuse, la maladie de Shegren, etc., sont également détectés.

La base de la pathogenèse de l'hépatite auto-immune est un manque d'immunorégulation: une diminution de la sous-population lymphocytaire T-suppressive, entraînant une synthèse incontrôlée de cellules B IgG et une destruction des membranes des cellules hépatiques - apparition d'anticorps sériques caractéristiques (ANA, SMA, anti-LKM-1).

Types d'hépatite auto-immune

En fonction des anticorps produits, on distingue les types d'hépatite auto-immune I (anti-ANA, anti-SMA positif), II (anti-LKM-l positif) et III (anti-SLA positif). Chacun des types distingués de la maladie se caractérise par un profil sérologique, des caractéristiques de débit, une réponse au traitement immunosuppresseur et un pronostic particuliers.

L'hépatite auto-immune de type I se produit avec la formation et la circulation d'anticorps antinucléaires (ANA) dans le sang chez 70 à 80% des patients; anticorps anti-muscle lisse (SMA) chez 50 à 70% des patients; anticorps contre le cytoplasme des neutrophiles (pANCA). L'hépatite auto-immune de type I se développe souvent entre 10 et 20 ans et après 50 ans. Elle se caractérise par une bonne réponse au traitement immunosuppresseur, la possibilité d'obtenir une rémission stable dans 20% des cas, même après l'arrêt des corticostéroïdes. Si elle n'est pas traitée, une cirrhose du foie se forme dans les 3 ans.

Lorsque l'hépatite auto-immune de type II dans le sang chez 100% des patients, il existe des anticorps contre les microsomes du foie et des reins de type 1 (anti-LKM-l). Cette forme de la maladie se développe dans 10-15% des cas d’hépatite auto-immune, principalement durant l’enfance, et se caractérise par une activité biochimique élevée. L’hépatite auto-immune de type II est plus résistante à l’immunosuppression; avec l'abolition de la drogue se produit souvent une rechute; La cirrhose du foie se développe 2 fois plus souvent qu'avec l'hépatite auto-immune de type I.

En cas de formation d’anticorps anti-hépatite auto-immune de type III contre les antigènes hépatiques et hépatiques / pancréatiques solubles (anti-SLA et anti-LP). Assez souvent, ce type d’AMAS, de facteur rhumatoïde, d’anticorps antimitochondriaux (AMA), d’anticorps dirigés contre les antigènes de la membrane hépatique (anti-LMA) est détecté.

Parmi les variantes de l'hépatite auto-immune atypique, on peut citer les syndromes croisés, y compris les signes de cirrhose biliaire primitive, de cholangite sclérosante primitive, d'hépatite virale chronique.

Symptômes de l'hépatite auto-immune

Dans la plupart des cas, l'hépatite auto-immune se manifeste soudainement et ses manifestations cliniques ne diffèrent pas de l'hépatite aiguë. Procède initialement avec une faiblesse grave, un manque d'appétit, une jaunisse intense, l'apparition d'urines foncées. Puis, dans quelques mois, la clinique d’hépatite auto-immune commence.

Rarement, l’apparition de la maladie est progressive; dans ce cas, les troubles de la vision, le malaise, la lourdeur et la douleur dans l'hypochondre droit, une légère jaunisse prévalent. Chez certains patients, l'hépatite auto-immune commence par de la fièvre et des manifestations extrahépatiques.

La période des symptômes développés de l'hépatite auto-immune comprend une faiblesse grave, une sensation de lourdeur et une douleur dans l'hypochondre droit, des nausées, un prurit et une adénopathie. Pour l’hépatite auto-immune, la jaunisse non permanente qui augmente pendant les périodes d’exacerbation, l’élargissement du foie (hépatomégalie) et la rate (splénomégalie) sont caractéristiques. Un tiers des femmes atteintes d'hépatite auto-immune développent une aménorrhée, un hirsutisme; les garçons peuvent avoir la gynécomastie.

Réactions cutanées typiques: érythème capillaire, palmaire et lupus, purpura, acné, télangiectasie de la peau du visage, du cou et des mains. En période d'exacerbation de l'hépatite auto-immune, une ascite transitoire peut survenir.

Les manifestations systémiques de l’hépatite auto-immune incluent la polyarthrite migratoire récurrente, touchant les grosses articulations, mais ne conduisant pas à leur déformation. Très souvent, l'hépatite auto-immune se produit en conjonction avec la colite ulcéreuse, la myocardite, pleurésie, péricardite, la glomérulonéphrite, la thyroïdite, le vitiligo, le diabète sucré insulino-dépendant, iridocyclite, le syndrome de Sjogren, le syndrome de Cushing, alvéolite fibrosante, anémie hémolytique.

Diagnostic de l'hépatite auto-immune

Les critères de diagnostic de l'hépatite auto-immune sont les marqueurs sérologiques, biochimiques et histologiques. Selon les critères internationaux, il est possible de parler d'hépatite auto-immune si:

  • des antécédents d'absence de transfusion sanguine, de prise de médicaments hépatotoxiques, d'abus d'alcool;
  • les marqueurs d'infection virale active (hépatite A, B, C, etc.) ne sont pas détectés dans le sang;
  • le niveau de γ-globulines et d'IgG dépasse le niveau normal de 1,5 fois ou plus;
  • augmentation significative de l'activité de AST, ALT;
  • titres d'anticorps (SMA, ANA et LKM-1) pour adultes de plus de 1:80; pour les enfants au-dessus de 1:20.

Une biopsie du foie avec un examen morphologique d'un échantillon de tissu révèle une image d'hépatite chronique avec des signes d'activité prononcée. Les signes histologiques de l'hépatite auto-immune sont des ponts ou une nécrose en escalier du parenchyme, une infiltration lymphoïde avec une abondance de plasmocytes.

Les examens instrumentaux (échographie du foie, IRM du foie, etc.) en cas d'hépatite auto-immune n'ont pas de valeur diagnostique indépendante.

Traitement de l'hépatite auto-immune

La thérapie pathogénique de l'hépatite auto-immune consiste à effectuer un traitement immunosuppresseur par glucocorticoïdes. Cette approche permet de réduire l'activité des processus pathologiques dans le foie: augmenter l'activité des suppresseurs de T, réduire l'intensité des réactions auto-immunes détruisant les hépatocytes.

Le traitement immunosuppresseur contre l'hépatite auto-immune est généralement administré avec de la prednisone ou de la méthylprednisolone à une dose quotidienne initiale de 60 mg (1ère semaine), 40 mg (2ème semaine), 30 mg (3-4 semaines) doses. La diminution de la posologie quotidienne est réalisée lentement, compte tenu de l'activité de l'évolution clinique et du taux de marqueurs sériques. Le patient doit prendre la dose d'entretien jusqu'à ce que les indicateurs cliniques, de laboratoire et histologiques soient complètement normalisés. Le traitement de l'hépatite auto-immune peut durer de 6 mois à 2 ans, et parfois toute la vie.

Avec l'inefficacité de la monothérapie, il est possible d'introduire dans le schéma thérapeutique de l'hépatite auto-immune azathioprine, la chloroquine, la cyclosporine. En cas d'échec du traitement immunosuppresseur de l'hépatite auto-immune pendant 4 ans, des rechutes multiples, des effets indésirables du traitement, la question est posée et une transplantation hépatique.

Pronostic pour l'hépatite auto-immune

En l'absence de traitement de l'hépatite auto-immune, la maladie progresse régulièrement; les rémissions spontanées ne se produisent pas. L'hépatite auto-immune a pour résultat une cirrhose du foie et une insuffisance hépatique; La survie à 5 ans ne dépasse pas 50%. Avec l'aide d'une thérapie opportune et bien effectuée, il est possible d'obtenir une rémission chez la plupart des patients; cependant, le taux de survie pour 20 ans est supérieur à 80%. La transplantation hépatique donne des résultats comparables à la rémission obtenue avec le médicament: un pronostic à 5 ans est favorable chez 90% des patients.

Dans l'hépatite auto-immune, seule la prévention secondaire est possible, notamment l'observation régulière d'un gastroentérologue (hépatologue), le suivi de l'activité des enzymes hépatiques, du contenu en γ-globulines, des auto-anticorps permettant d'améliorer ou de reprendre le traitement en temps voulu. Les patients atteints d'hépatite auto-immune sont recommandés avec un régime d'épargne modeste, avec un effort émotionnel et physique limité, un régime amaigrissant, le rejet de la vaccination préventive, une restriction de la prise de médicament.

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