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Hépatite toxique


L'effet toxique des substances est dirigé vers les cellules du foie, ce qui s'accompagne d'une inflammation des hépatocytes et de leur mort. Le foie grossit, il y a des douleurs dans l'hypochondre droit, la jaunisse progresse.

Le stade aigu de l'hépatite toxique est communément appelé «hépatite toxique aiguë», qui se développe en raison d'une concentration unique et grave de poison ou d'une petite dose de poison ayant une ressemblance générale avec les cellules du foie. Dans la plupart des cas, les symptômes commencent à apparaître après 3-5 jours.


L'évolution chronique de l'hépatite toxique est communément appelée «hépatite toxique chronique». La maladie se développe avec la pénétration systématique de poison dans le corps à petites doses. Le poison n'a aucune ressemblance avec les cellules du foie. L'hépatite survient en mois et en années. Les signes d'hépatite aiguë toxique sont prononcés, difficiles à traiter. Le patient a besoin d'une hospitalisation rapide. Si le traitement n'est pas fourni à temps, la maladie peut entraîner la mort. L'hépatite chronique toxique se développe lentement, ses symptômes apparaissent progressivement.
Si la cause n'est pas résolue, l'hépatite sera compliquée par une insuffisance hépatique et une cirrhose du foie.


Causes de l'hépatite toxique

Des substances malveillantes peuvent pénétrer dans le corps humain par accident, de manière intentionnelle (souhaitée) ou professionnelle (travail, travail). Les substances nocives dans le corps affectent le foie - elles sont appelées poisons du foie. Ils peuvent pénétrer dans le corps de différentes manières. À travers le tube digestif: bouche-estomac-circulation sanguine-foie. Par le système respiratoire: nez-poumons-circulation sanguine-foie. Les poisons à travers la peau pénètrent également dans le sang, puis dans le foie. Certains poisons du foie, pénétrant dans le sang, ont un effet direct sur les cellules du foie en perturbant leurs moyens de subsistance et leur fonctionnalité. D'autres poisons interfèrent avec la circulation sanguine dans les petits vaisseaux qui nourrissent le foie, ce qui entraîne un manque d'oxygène dans les cellules et leur mort, entraînant une perturbation supplémentaire du fonctionnement du foie.


Les poisons du foie ont une origine différente:


1. Médicaments. Si la dose est prescrite par un médecin, le médicament a un effet cicatrisant. S'il y a eu une dose unique d'une dose toxique (forte) du médicament, des lésions hépatiques et une hépatite toxique aiguë se développent. Certains médicaments ont cette propriété:

  • Agents antiviraux: amantadine, interféron;
  • Sulfonamide: sulfadimétoksine;
  • Tuberculose: Tubazid, Ftivazid;
  • Antipyrétique: aspirine, paracétamol;
  • Anticonvulsivants: Phénobarbital.

2. Les poisons industriels pénètrent dans le corps par la peau ou par la respiration. Si de fortes doses sont ingérées, une lésion hépatique aiguë se produit, suivie de la mort cellulaire et de la formation de cellules adipeuses. Si de petites doses tombent systématiquement, une hépatite chronique toxique se développe.

  • Phosphore (disponible dans les engrais phosphatés, utilisé pour le traitement des métaux);
  • Arsenic (il est attribué aux entreprises métallurgiques);
  • Pesticides (utilisés dans l'agriculture);
  • Hydrocarbures chlorés (éléments pétroliers);
  • Aldéhydes (par exemple, acétaldéhyde; utilisés dans le secteur industriel pour obtenir de l'acide acétique);
  • Phénols (disponibles dans les antiseptiques utilisés pour la désinfection);
  • Insecticides (utilisés en agriculture pour la destruction des insectes).


3. l'alcool. Une consommation excessive et constante d'alcool (en particulier de mauvaise qualité) entraînera des lésions toxiques du foie. Des doses sans danger d'environ 30 à 40 g d'alcool par jour pour les hommes et de 20 à 30 g pour les femmes. L'effet toxique sera à fortes doses. À partir du tube digestif, tout l'alcool consommé pénètre dans le sang par le foie, où se déroule le traitement des substances qui y sont entrées. Le principal composant de la conversion de l’alcool est son interaction avec l’alcool déshydrogénase (enzyme). En raison de cette transformation au niveau des enzymes, la formation d'acétaldéhyde est considérée comme une substance assez toxique. C'est sous son action que se produit une violation de diverses réactions chimiques dans le foie (y compris le métabolisme des graisses). Accumulation observée d’acides gras et remplacement des cellules du foie par du tissu adipeux.


4. Les poisons végétaux (poisons des mauvaises herbes: krestovik, gorchak; poisons des champignons: toadstool) ont un effet hépatotrope (ils agissent directement sur les cellules du foie, perturbant leur activité vitale et les remplaçant par du tissu adipeux). De ce fait, une hépatite aiguë se développe.

Symptômes de l'hépatite toxique

Dans certains cas, la maladie est presque asymptomatique et peut être détectée lors d'un examen de groupe. Par exemple, après avoir mangé des champignons toxiques. Dans les cas particulièrement graves, la maladie se manifeste sous la forme de plusieurs symptômes:

  • Douleur dans l'hypochondre droit. Peut survenir de manière inattendue 2 à 5 jours après la pénétration de poisons dans le corps. Les douleurs surviennent lors de l’étirement de la capsule d’un foie hypertrophié (à la suite d’un processus inflammatoire aigu);
  • Signes d'intoxication: augmentation de la température corporelle, manque d'appétit, faiblesse marquée, nausée, vomissements (souvent avec du sang), douleurs dans les articulations;
  • Saignements des gencives, du nez, petites hémorragies ponctuelles sur la peau. Cela est dû aux effets néfastes de la toxine sur les parois des vaisseaux sanguins;
  • La psyché du patient est influencée par l’inhibition ou l’agitation. Orientation perturbée dans l'espace. On observe des tremblements depuis les poisons peuvent avoir des effets toxiques sur les cellules nerveuses;
  • En développement jaunisse, décoloration fécale, assombrissement grave de l'urine. Cela se manifeste par des signes d'intoxication et résulte de perturbations dans l'écoulement de la bile le long des voies biliaires intrahépatiques;
  • L'augmentation de la taille du foie due à une inflammation aiguë des hépatocytes et à leur remplacement par du tissu adipeux (dite dégénérescence graisseuse).


Signes d'hépatite toxique chronique:

  • Douleurs systématiques dans la région de l'hypochondre droit de faible intensité, qui s'aggravent après avoir mangé;
  • Gravité dans la région de l'hypochondre droit associée à une augmentation du foie;
  • En règle générale, la température corporelle sous-fébrile est de 37 à 37,5 degrés;
  • Vomissements, nausées, manque d'appétit, ballonnements marqués, légère amertume dans la bouche, diarrhée. Tout cela se développe en raison de perturbations dans l'écoulement de la bile;
  • Diminution de la performance, fatigue;
  • Démangeaisons La peau démangera en raison d'accumulations d'acides biliaires;
  • Rate et foie élargis. Ces symptômes peuvent temporairement disparaître (rémission) et réapparaître (exacerbation).


Diagnostic d'hépatite toxique

Malheureusement, la similitude entre le développement d'hépatites toxiques et d'autres maladies hépatiques chroniques et aiguës ne leur permet pas de les différencier cliniquement. À cette fin, diverses méthodes de recherche instrumentale et de laboratoire sont utilisées. Une méthode de laboratoire assez universelle pour le diagnostic de l'hépatite toxique peut être appelée test sanguin biochimique, dans lequel le médecin s'intéressera tout d'abord aux indicateurs des taux d'AST et d'ALAT, de la bilirubine directe et totale, ainsi que de la gamma-glutamyltranspeptidase.


En plus du test sanguin biochimique, le patient reçoit des tests cliniques généraux (analyse d’urine et tests sanguins), un coagulogramme (avec l’analyse de la protombine) et des tests pour exclure d’autres types d’hépatite (test ELISA de recherche d’anticorps anti-hépatite virale et autoanticorps LKM-1, caractéristique de l'hépatite auto-immune). L’étude des liquides biologiques (urine, salive, sang, matières fécales) sur le contenu de diverses toxines (produits métaboliques du paracétamol, de certains poisons industriels et de narcotiques, par exemple) permet d’établir les causes de l’hépatite toxique.


Des méthodes instrumentales de diagnostic de l'hépatite toxique, nous pouvons distinguer les ultrasons de la cavité abdominale et de tous les organes. Si le cas n'est pas clair sur le plan diagnostique, alors la résonance magnétique et la tomographie par ordinateur des organes, la scintigraphie du foie, la laparoscopie et la biopsie par ponction avec une biopsie du foie ciblée sont indiquées. Cette étude évaluera la gravité de l'inflammation en cas d'hépatite toxique et aidera à identifier la cause de la maladie. Le diagnostic différentiel d'hépatite toxique est réalisé avec des lésions du foie de genèse différente (parasite, virale, maladie de Wilson-Konovalov, stéatohépatite non alcoolique, hémochromatose, hépatite auto-immune et glycogénose).


Complications de l'hépatite toxique

Si l'hépatite se développe sous une forme bénigne, alors elle est complètement guérie. Dans d'autres cas, il se complique d'une des maladies suivantes:


1. L'insuffisance hépatique est due à la mort des hépatocytes, qui sont remplacés par des cellules adipeuses. La fonction hépatique est altérée, ce qui se manifeste par des symptômes:

  • Œdèmes (dus à des perturbations dans le métabolisme des protéines);
  • Jaunisse;
  • Saignement (production réduite de composants de la coagulation du sang);
  • Perte de poids générale du corps (due à une saturation insuffisante du corps en graisses, protéines et glucides, énergie produite par le foie);
  • Encéphalopathie hépatique (troubles neuromusculaires et mentaux).


La maladie se développe en raison d'une violation des fonctions toxiques du foie.


2. Coma hépatique, troubles progressifs du système nerveux central et du foie (troubles des réflexes, de la conscience, de convulsions, etc.). Le résultat est une issue fatale.


3. Cirrhose du foie. Maladie entraînant la mort des hépatocytes et leur remplacement ultérieur par du tissu conjonctif hépatique.


Traitement de l'hépatite toxique


Méthodes traditionnelles de traitement de l'hépatite toxique

Tout d'abord, il est nécessaire d'empêcher le corps d'entrer en contact avec du poison. Pour empêcher les poisons de pénétrer dans la circulation sanguine, et plus tard dans le foie, il est nécessaire de les retirer de l'estomac (si les poisons tombaient directement dans le tube digestif) en utilisant des vomissements artificiels. Vous devez d’abord prendre une position confortable pour cela (position semi-assise avec la tête inclinée vers l’avant). Après cela, vous devriez irriter la racine de la langue en appuyant dessus avec votre doigt (ceci n'est pas utilisé dans tous les cas). Pour atténuer l'effet du poison sur les parois de l'estomac, vous devez boire du lait, une décoction de graines de lin. Si la température augmente, vous pouvez appliquer des compresses froides sur le front.


Pendant ce temps, il est préférable d'appeler une ambulance ou de contacter immédiatement un centre médical. Si des symptômes d'une forme aiguë d'hépatite toxique apparaissent, le patient doit être hospitalisé d'urgence. À l'hôpital, il sera traité sous la surveillance d'un médecin avec le traitement suivant:

  • Repos au lit
  • Lavage gastrique urgent, élimination des résidus de poison tombés dans l'estomac. Le patient est assis sur une chaise et penche la tête en avant. Une sonde spéciale lui est introduite, à la fin de laquelle un entonnoir est connecté. En versant de l'eau, l'entonnoir est élevé plus haut. Dès qu'il est rempli, il est abaissé et l'eau coule déjà de l'estomac. La procédure est répétée. L'eau doit être tiède, car laver l'estomac d'un adulte nécessite environ 8-10 litres d'eau;
  • Élimination du poison du corps (compte-gouttes avec une solution électrolytique, charbon actif), hémosorption, échange plasmatique (nettoyage du sang des substances toxiques). À sa surface, le charbon actif absorbe les toxines qui restent dans l'estomac et les empêche de pénétrer dans le sang.
  • Vitamine thérapie - l'utilisation de vitamines B et C;
  • Hépatoprotecteurs (Heptral, Liv 52, Essentiale). Ces fonds seront impliqués dans le processus de reproduction des cellules hépatiques et leur récupération après dommages. Liv 52 doit être pris trois fois par jour, à raison de 2 comprimés, la durée d’administration est individuelle et dépend du degré de gravité des lésions hépatiques;
  • Drogues cholérétiques (Cholenzim, Holosas). Une partie des toxines sera éliminée du foie avec la bile. Ce processus est activé par les médicaments cholérétiques;
  • Antidotes (Atropine pour l'intoxication par les champignons). Divers produits chimiques qui affectent spécifiquement les récepteurs cellulaires et les agents toxiques, empêchant les dommages causés par les toxines.


Hépatoprotecteurs à base de plantes pour le traitement de l'hépatite. Les hépatoprotecteurs augmentent la résistance du foie aux effets nocifs des poisons chimiques et végétaux, de l’alcool et des drogues. Ils accélèrent la récupération des hépatocytes endommagés et renforcent les fonctions neutralisantes du foie.


Drug Liv 52: composition, description, action
Ingrédients: corsaires piquants, chicorée commune, achillée millefeuille, cassia de l'ouest, morelle noire, arguna terminale, tamariks gaulois. Effets et mécanisme d'action de Liv 52:

  • Neutralisation de nombreuses substances toxiques. Augmentation de l'activité des enzymes (acétaldéhyde déshydrogénase, cytochrome P 450 et autres) impliquées dans la neutralisation de divers éléments toxiques. L'acétaldéhyde déshydrogénase réduit les effets néfastes de l'alcool et aide à l'éliminer de l'organisme.
  • Combattre les effets nocifs des radicaux libres. Les éléments du médicament vont stimuler la production de substances (glutathion, tocophérols) qui réduisent les effets des radicaux libres (l’effet dit antioxydant). Un radical libre est une molécule dont la couche d'électrons contient un électron non apparié. De telles molécules endommagent les cellules hépatiques normales en accélérant leur vieillissement et leur mort.
  • Effet cholérétique. Le médicament favorise la formation de bile par les cellules du foie et stimule son excrétion par les voies biliaires. Les excès de graisse (cholestérol, triglycérides, B-lipoprotéines) et les toxines (benzopérènes, phénols, etc.) sont éliminés du corps avec la bile;
  • Effet anti-inflammatoire, qui est obtenu par l'action des composants actifs du médicament sur les facteurs inflammatoires (cyclines, prostaglandines, leucotriènes). L'extrait de morelle noire, par exemple, qui fait partie de Liv 52, réduit la formation de leucotriènes, des substances responsables de la formation de réactions inflammatoires et allergiques.

Comment prendre Liv 52?

Les adultes prennent 2-3 comprimés trois fois par jour (si le médicament est en comprimés). Si le médicament est liquide, vous devez prendre 1-2 cuillères à soupe deux fois par jour. Les enfants âgés de plus de six ans se voient prescrire 1 à 2 comprimés trois fois par jour ou 10 à 20 gouttes deux fois par jour. En règle générale, le traitement dure environ 3 mois ou plus. La posologie exacte et la durée du traitement ne peuvent être déterminées que par le médecin traitant, en fonction des spécificités de la maladie.


Essentiale Forte: action, composition, réception

Le médicament normalise le métabolisme des glucides, des protéines et des lipides dans le foie, renforçant ainsi sa fonction neutralisante. Il contribue à la restauration du foie après ses dommages, prévient la formation de tissu cicatriciel. Le médicament est à base de graisses spéciales (appelées phospholipides essentiels), qui sont obtenues à partir de fèves de soja.

Effets et mécanisme d'action du médicament:

  • Renforcement et restauration des hépatocytes. Les phospholipides essentiels pénètrent dans les cellules endommagées, ce qui stimule la restauration de l’intégrité du foie et de ses capacités fonctionnelles;
  • Réduire le niveau de graisse dans le sang. Le niveau de cholestérol et d’autres graisses (lipoprotéines de basse densité, triglycides). L'effet est obtenu du fait que dans le foie, la formation de cholestérol diminue, son absorption dans l'intestin diminue et sa sécrétion avec la bile augmente;
  • Réduction de la formation de cicatrices dans le foie. Le médicament stimule la collagénase (enzyme), qui supprime la formation de l’élément principal du tissu cicatriciel (collagène). L'efficacité d'Essentiale dans le traitement de l'hépatite alcoolique:
  • Le médicament ralentit le développement d'un stade grave (cirrhose), dans lequel le tissu hépatique est remplacé par un tissu fibreux (cicatriciel);
  • Arrête le développement de la maladie à un stade précoce;
  • Améliore la fonction hépatique et les derniers stades de la maladie;
  • Efficace dans le traitement des dommages toxiques au foie. Surtout en cas d'intoxication par les champignons, les antiépileptiques et les pesticides.


Le médicament est disponible sous deux formes:

  • Essentiale avec l'ajout de vitamines (E, PP, B1, B2, B6, B12);
  • Essentiale N - sans vitamines.


Les vitamines qui composent le médicament altèrent la tolérance et imposent certaines restrictions à son utilisation:

  • La durée de prise d'Essentiale avec des vitamines est réduite en raison du risque de développement d'excès de vitamines dans le corps;
  • Les patients très sensibles à diverses vitamines ne peuvent pas prendre ce médicament.
  • Des restrictions sont imposées à la dose quotidienne du médicament en raison de la possibilité de survenue de divers effets secondaires d'une dose importante de vitamines. La réception de Essentiale forte N a lieu selon les schémas suivants:
  • Si le médicament en capsules: deux capsules avec les repas trois fois par jour pendant 4-6 mois;
  • Si le médicament est en ampoules: 2-4 ampoules par jour par voie intraveineuse. Avant l'introduction, il est dilué avec le sang du patient dans un rapport de 1: 1. Durée - 10 jours.


Le schéma thérapeutique, la durée et la dose exacte sont définis par le médecin.


Heptral: instructions, l'action du médicament, la prise, la posologie

Heptral contribue à l'amélioration des propriétés protectrices des cellules hépatiques, stimule leur récupération et accélère le processus de neutralisation des toxines (drogues, alcool, etc.). Il a un effet antidépresseur. Effets et mécanisme d'action du médicament: Le principal ingrédient actif de Heptral est l'adémétionine, qui participe à la croissance et à la protection des cellules du système nerveux, des reins, du foie et d'autres organes. Participe au processus de neutralisation des toxines. Aide à la synthèse de la sérotonine (l'hormone du bonheur). Dans les maladies du foie, du cerveau, des tissus, sa concentration diminue avec le développement de la maladie. Heptral restaure le niveau d'adémétionine et stimule également sa production dans le corps.

Le médicament augmente la perméabilité des parois des cellules du foie. Cet effet augmentera la production de bile et améliorera son excrétion dans les canaux biliaires. Les substances toxiques sont éliminées du corps avec la bile (phénols, médicaments, benzopyrènes, etc.).

Le médicament améliore la fonction neutralisante du foie en stimulant la synthèse des acides aminés (taurine, glutathion). Le glutathion est impliqué dans le processus de neutralisation des toxines et contribue à leur élimination ultérieure. La taurine dans le foie se lie aux acides biliaires toxiques, créant des composés inoffensifs faisant partie de la bile.

Effet antidépresseur général

Le médicament aide à la synthèse de substances qui augmentent l'humeur (noradrénaline, dopamine), ainsi que la sérotonine (l'hormone du bonheur). En outre, Heptrale améliore la sensibilité des structures cérébrales à ces substances, ce qui contribue également à l'amélioration de l'effet antidépresseur. L'innocuité et l'efficacité du médicament ont été cliniquement prouvées dans le traitement des lésions hépatiques d'origine médicamenteuse et alcoolique.

Le médicament est disponible en comprimés et en flacons. Les comprimés doivent être pris 2 à 4 comprimés par jour pendant 3 à 4 semaines. Flacons par voie intraveineuse - 1-2 fois par jour pendant 2-3 semaines. Prendre des médicaments avant le déjeuner, parce que Il a un effet tonique. Le médicament est contre-indiqué chez les personnes de moins de 18 ans et les femmes enceintes.

La posologie, le schéma thérapeutique et la durée d'administration ne sont déterminés que par un médecin.


Régime alimentaire pour hépatite toxique

Fumer et boire de l'alcool est interdit. La nourriture doit être souvent en petites portions, ce qui améliorera l'excrétion de la bile. Les aliments doivent être faibles en gras, non salés, non frits, sans assaisonnement, enrichis de vitamines et de fibres végétales. Dans le régime alimentaire, les principaux produits devraient être des fruits et légumes frais (toutes sortes de salades), des légumineuses (pois, haricots). Vous ne pouvez consommer que des légumes et du beurre. La viande ne peut être mangée que facilement digérable (lapin, poulet). Rejet complet des viandes en conserve et fumées. Il est recommandé de passer des jours de jeûne (il n'y a que des fruits ou des légumes par jour et par semaine). Les personnes qui travaillent dans une entreprise industrielle exposée à des substances nocives doivent consommer des produits laitiers quotidiennement.

Hépatite toxique: traitement, symptômes, causes, régime alimentaire, effets, prévention

L'hépatite toxique est une maladie du foie résultant de la pénétration de substances chimiques et autres substances nocives dans l'organisme (toxines fongiques, alcool, drogues).

L'hépatite toxique aiguë est appelée ainsi en raison de son évolution aiguë. Il se développe à la suite de la pénétration d'une grande concentration ponctuelle de poisons dans les cellules du foie. Habituellement, les symptômes de la maladie commencent à apparaître après deux ou trois jours.

L'hépatite toxique chronique se produit lorsque plusieurs doses de poison pénètrent plusieurs fois dans les cellules du foie. Les symptômes peuvent se manifester après plusieurs mois, voire plusieurs années.

Causes de l'hépatite toxique

La pénétration d'une substance nocive dans le corps peut être:

  • professionnel;
  • aléatoire;
  • désiré (intentionnel).

Les substances toxiques qui pénètrent dans le foie sont appelées poisons du foie.

Entrant dans le sang, ces poisons:

  • avoir un effet direct sur les cellules du foie;
  • conduire à des perturbations dans le système circulatoire;
  • priver les cellules du foie de l'oxygène, ce qui entraîne leur mort.

Les substances toxiques pour le foie sont:

  • médicaments (sulfamides, antiviraux, anticonvulsivants, tuberculose);
  • poisons industriels (arsenic, insecticides, phénols, aldéhydes, carbones chlorés, pesticides, phosphore);
  • boissons alcoolisées;
  • poisons d'origine végétale.

L'hépatite toxique alcoolique peut être appelée différemment:

  • hépatite grasse;
  • hépatite alcoolique;
  • stéatonécrose alcoolique.

La signification est la même: seuls les alcooliques peuvent contracter ce type d'hépatite.

L'hépatite médicamenteuse peut survenir après:

  • administration interne de certains médicaments;
  • administration parentérale d'un certain nombre de substances chimiques ou pharmacologiques;
  • inhalation.

Parmi les poisons chimiques industriels, on peut identifier:

  • phosphore jaune;
  • le trichloréthylène;
  • tétrachlorure de carbone;
  • certains types de champignons, octapeptides bicycliques résistants à la chaleur et toxiques;
  • médicaments pharmacologiques utilisés à des fins médicinales.

L'hépatite toxique professionnelle ne nécessite pas d'explication particulière, car ici tout ressort clairement du nom même de la maladie: les conditions de production néfastes (notamment les produits chimiques, les peintures et les vernis) créent de nombreux problèmes pour la santé de chaque personne travaillant dans ce domaine.

L'hépatite toxique alimentaire (fécale-orale) indique clairement la principale cause de la maladie: dans ce cas, des fragments de masses fécales infectées par l'hépatite humaine entrent en contact oral avec une personne en bonne santé.

Vous pouvez dire que ce type d'hépatite est le plus souvent transmis par les belettes sexuelles modernes, y compris les soi-disant anilingus dans leur arsenal.

Il ne faut pas penser que l'hépatite toxique est naturellement contagieuse: en fait, seule l'hépatite elle-même peut être transmise à une autre personne et ses composants toxiques ne peuvent en aucun cas inclure une liste de maladies infectieuses.

Par exemple, si un père est empoisonné au travail avec des vapeurs chimiques d'une substance volatile, cela n'aura aucun effet nocif et ciblé sur ses enfants.

Symptômes de l'hépatite toxique aiguë

Dans les cas bénins, une évolution asymptomatique de la maladie est possible.

Dans les cas plus graves, l'hépatite toxique se développe très rapidement, montrant des signes d'intoxication des organes et des systèmes de l'organisme affecté.

Au cours de l'exacerbation de la maladie, les symptômes suivants sont caractéristiques:

  • coloration ictérique des muqueuses et de la peau;
  • urine saturée de couleur sombre;
  • matières fécales blanchies;
  • pétéchies (hémorragies cutanées mineures);
  • saignements de nez;
  • phénomènes hémorragiques.

La peau peut changer de couleur en safran ou en orange.

La taille du foie, à la suite d'une dystrophie aiguë, peut considérablement diminuer.

L'hépatite toxique chez les enfants est un phénomène plutôt rare, car cette maladie n'est généralement pas diagnostiquée, ou les enfants malades ne sont pas envoyés dans des établissements médicaux spécialisés, ce qui signifie qu'ils ne sont pas hospitalisés et ne sont pas transférés au compte de l'hôpital.

Les dommages hépatiques toxiques selon la CIM-10 ont leur propre code: T65.8.

Diagnostic d'hépatite toxique

À des fins de diagnostic, des méthodes de laboratoire et instrumentales sont utilisées.

Méthode universelle de diagnostic en laboratoire - tests sanguins biochimiques, qui donnent d’abord au médecin des informations sur les indicateurs:

  • niveaux de bilirubine;
  • AST et ALT;
  • la gammaglutamyl transpeptidase;
  • phosphatase alcaline.

Comment traiter ces types d'hépatite?

Traitement de l'hépatite toxique

Le traitement est effectué selon le schéma suivant:

  • repos au lit obligatoire;
  • nettoyage de l'estomac par lavage;
  • élimination des toxines du corps (compte-gouttes, réception du charbon actif, échange plasmatique, hémosorption);
  • vitamines (prise de vitamines C et B);
  • prendre des hépatoprotecteurs (Essentiale, Heptral, Leaf 52);
  • recevoir des médicaments cholérétiques (Cholenzim, Holosas);
  • prendre des antidotes;
  • nomination d'un régime spécial sans protéines.

La principale tâche dans le traitement de l'hépatite toxique est la cessation complète de tout contact avec des poisons.

Traitement des remèdes populaires

Pour empêcher les poisons de pénétrer dans le sang et le foie, il est nécessaire de les éliminer de l'estomac par la méthode des vomissements artificiels.

Afin de réduire les effets des poisons sur la paroi gastrique, vous pouvez boire une décoction de graines de lin ou de lait.

En cas d'augmentation de la température corporelle, appliquez une compresse froide sur le front.

Lorsque les premiers signes de la maladie apparaissent, appelez immédiatement les soins médicaux d'urgence pour une hospitalisation urgente dans des conditions hospitalières et sous la surveillance de médecins spécialistes expérimentés.

Le régime quotidien devrait comprendre environ 80 grammes de graisse végétale et de beurre.

La quantité de glucides varie autour de 400 grammes.

Il est recommandé d'enrichir le régime en pectine et en fibres, qui sont très riches en fruits et légumes.

De plus, les fruits et légumes sont riches en vitamines P et C.

Prévention de l'hépatite toxique

La prévention des maladies consiste à éliminer complètement les effets des agents toxiques sur le corps.

Il est nécessaire de consulter un pathologiste professionnel pour savoir exactement quels produits peuvent atténuer les effets nocifs des toxines sur le corps.

Il est souhaitable de passer des vacances dans des sanatoriums spécialisés, où ils suivent un régime dépourvu de foie.

Vous devez prendre votre retraite le plus tôt possible (si possible).

Selon les recommandations du médecin de procéder à des examens préventifs annuels.

Ces actions aident à prévenir le développement d'une hépatite toxique, ainsi que de sa complication grave - la cirrhose.

Les conséquences d'une hépatite toxique sont très redoutables et réelles: elles vont de la cirrhose déjà mentionnée à la mort.

Ces maladies doivent être traitées très, très soigneusement, en observant toutes les mesures de sécurité.

Causes, symptômes et traitement de l'hépatite toxique

Qu'est-ce qu'une hépatite toxique?

L'hépatite toxique est une maladie du foie causée par l'ingestion de substances nocives, d'origine chimique ou autre. L'effet toxique de ces substances sur les cellules du foie entraîne leur inflammation et leur nécrose ultérieure.

L'hépatite toxique aiguë résulte de l'ingestion d'une seule dose assez importante de poison ou d'une petite dose contenant une forte concentration de substance toxique. Les symptômes de l'hépatite aiguë apparaissent pendant 2 à 5 jours.

L'hépatite toxique chronique se développe lorsque plusieurs doses de substances toxiques pénètrent systématiquement dans le corps. Ses symptômes apparaissent progressivement, sur plusieurs mois voire plusieurs années, la maladie se caractérisant par un développement lent. Si la cause n'est pas éliminée à temps, des complications peuvent survenir sous forme de cirrhose du foie et d'insuffisance hépatique.

Les personnes à risque de contracter cette maladie sont:

Les femmes, les enfants et les personnes âgées;

Les citoyens qui sont enclins seuls, sans consultation médicale, prennent divers médicaments;

Les personnes travaillant par profession avec des produits chimiques;

En Russie, il n’existe pas de données statistiques précises sur l’incidence des hépatites toxiques.

Selon les médecins américains, aux États-Unis, 25% des cas d'insuffisance hépatique aiguë sont causés par des médicaments. En Russie, la combinaison de fortes doses d'alcool et de l'utilisation ultérieure d'analgésiques pour soulager les symptômes de sevrage est en train de devenir une cause fréquente d'hépatite toxique aiguë.

Causes de l'hépatite toxique

Il est habituel de faire la distinction entre le contact occasionnel, professionnel (lié au travail) et le contact délibéré avec des substances nocives. Les substances qui infectent activement le foie sont appelées poisons du foie.

Ils peuvent entrer dans le corps de différentes manières:

Par le tube digestif: bouche> estomac> sang> foie;

Par le système respiratoire: nez> poumons> sang> foie;

Voie tactile: peau> sang> foie.

Certains poisons hépatiques, appelés hépatropes, ont un effet direct sur les cellules du foie et nuisent à leur fonctionnement. D'autres types de poisons agissent indirectement, ils perturbent le flux sanguin dans les petits vaisseaux qui alimentent le foie en oxygène, ce qui entraîne la privation d'oxygène de ses cellules et leur mort ultérieure.

Les médicaments

Avec une dose unique d'une dose élevée de l'un des médicaments suivants, bien supérieure à celle recommandée par un médecin, il se produit des lésions toxiques du foie et une hépatite toxique aiguë se développe.

Les poisons hépatiques sont classés comme suit:

Médicaments antiviraux (interféron, etc.);

Médicaments contre la tuberculose (Ftivazid);

Antipyrétiques (paracétamol, aspirine;

Anticonvulsivants (phénobarbital et autres).

Poisons industriels

Habituellement, ils pénètrent dans le corps par les poumons ou la peau, lors de travaux de production dangereux, de produits chimiques, de travaux de peinture, etc. Le plus souvent, cela se produit systématiquement, à petites doses et conduit au développement d'une hépatite toxique chronique.

Parmi les poisons chimiques industriels émettent:

Arsenic - trouvé dans la métallurgie;

Le phosphore - utilisé pour le traitement des métaux, fait partie des engrais phosphatés;

Pesticides et insecticides - sont fabriqués pour les besoins de l'agriculture;

Tétrachlorure de carbone - utilisé comme solvant pour les résines, les matières grasses, le caoutchouc;

Aldéhydes - utilisés dans la fabrication de l'acide acétique;

Phénols - font partie de l'antiseptique et sont utilisés pour la désinfection.

Alcool

L'usage excessif et systématique d'alcool, en particulier de qualité médiocre, provoque tôt ou tard des lésions toxiques du foie. Lors du traitement de l'alcool ingéré, celui-ci interagit avec les enzymes hépatiques, ce qui entraîne la formation d'acétaldéhyde, une substance toxique. L'acétaldéhyde provoque divers troubles métaboliques dans les cellules du foie, ce qui les fait mourir progressivement et est remplacé par du tissu adipeux.

Poisons végétaux

Certaines espèces de champignons et de graminées ont un effet hépatotrope, affectant directement le foie et perturbant son fonctionnement normal.

Types d'hépatite toxique

En fonction du type de poison hépatique, le type d'hépatite toxique est également déterminé:

Il est également possible que l’hépatite soit toxique alimentaire, dont l’infection se produit lors de contacts bucco-génitaux (anilingus). Dans ce cas, le contact oral d'une personne en bonne santé avec des fragments d'excréments infectés par l'hépatite se produit. Cependant, l'hépatite toxique n'est pas considérée comme une maladie contagieuse.

Symptômes de l'hépatite toxique

Dans les cas d'intoxication légère, la maladie peut être presque asymptomatique. Dans des situations plus graves, les symptômes suivants apparaissent:

Douleur à droite sous les côtes, qui survient soudainement lors d'une hépatite aiguë et est le résultat d'une inflammation aiguë du foie;

Signes d'intoxication générale: fièvre jusqu'à 38 0 С, faiblesse, sensation de nausée, manque d'appétit, douleurs articulaires;

La jaunisse progressive, dont les signes apparaissent simultanément avec les signes d'intoxication: la peau et les muqueuses deviennent jaune-orange, l'urine est sombre, les matières fécales sont décolorées et grasses. La jaunisse est une violation de l'écoulement de la bile le long du canal biliaire;

Phénomènes hémorragiques: petites hémorragies cutanées sous forme de pointes, de saignements de nez, car les substances toxiques ont des effets néfastes sur les parois des vaisseaux sanguins et des capillaires;

Changements mentaux: augmentation de l'excitabilité ou, au contraire, inhibition et lenteur, violation de l'orientation spatiale, etc., car les poisons ont également un effet toxique sur les cellules nerveuses.

Les signes d'hépatite toxique chronique incluent:

Douleurs périodiques dans l'hypochondre droit, d'intensité modérée et aggravées après le repas;

La sévérité de la droite sous les côtes, qui est causée par une augmentation du foie et en étirant sa capsule;

Augmentation prolongée de la température corporelle dans la plage de 37 à 37,5 0 C;

Fatigue accrue, diminution des performances;

Ces symptômes peuvent s'atténuer périodiquement, puis s'aggraver. Une hépatite toxique grave, si elle n'est pas traitée, peut entraîner les complications suivantes:

Insuffisance hépatique, qui résulte de la mort de cellules du foie et de leur remplacement par des cellules adipeuses;

Coma hépatique, qui conduit à des violations progressives du foie; une conséquence peut être des troubles du système nerveux central (convulsions, évanouissements, trouble du réflexe) et même la mort;

Cirrhose du foie - au cours de cette maladie, les cellules du foie meurent et sont remplacées par du tissu conjonctif.

Diagnostic d'hépatite toxique

Dans le diagnostic de cette maladie, des méthodes de laboratoire et instrumentales sont utilisées. Un test sanguin biochimique est effectué pour déterminer le niveau de bilirubine et d’enzymes telles que l’AST et l’ALT, la phosphatase alcaline, la gamma-glutamyl transpeptidase.

Traitement de l'hépatite toxique

Tout d'abord, il est nécessaire d'arrêter complètement tout contact avec des poisons hépatiques.

Lavage gastrique; Si une grande dose d'une substance toxique est ingérée dans le corps, il est possible de provoquer artificiellement des vomissements.

Élimination des toxines du corps par l'ingestion de préparations à base de charbon actif, compte-gouttes contenant des solutions électrolytiques, plasmaphérèse; pour réduire l'effet du poison sur la paroi de l'estomac, vous pouvez boire du lait ou une décoction de graines de lin;

Prendre des vitamines C et B;

Prise de médicaments cholérétiques;

Conformité avec un régime spécial sans protéines.

Avec des signes d'hépatite toxique aiguë, une hospitalisation urgente est nécessaire.

Hépatoprotecteurs

Ce sont des médicaments qui restaurent les cellules hépatiques endommagées, leurs fonctions et leur résistance aux effets néfastes.

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Moyens d'origine végétale, notamment chicorée, achillée millefeuille, morelle, tamariks, etc.

Neutralise les substances toxiques en augmentant l'activité des enzymes correspondantes;

Réduit les effets négatifs de l'alcool sur le foie et contribue à son élimination de l'organisme.

Stimule la production de substances qui bloquent l'action des radicaux libres qui endommagent les cellules saines;

Il a un effet cholérétique et anti-inflammatoire. Avec le courant de la bile, les toxines, le cholestérol et l'excès de graisse sont activement éliminés du corps.

Essentiale forte

La composition de ce médicament contient des graisses spéciales (phospholipides essentiels), obtenues à partir de soja. Essentiale forte normalise les processus métaboliques dans le foie, aide à restaurer ses cellules et prévient la cicatrisation des tissus.

Renforce et guérit le foie en incorporant des phospholipides essentiels dans ses cellules endommagées;

Abaisse le taux de cholestérol et de graisses dans le sang en réduisant sa production hépatique et en augmentant la séparation avec la bile;

Supprime le processus de cicatrisation du tissu hépatique;

Ralentit l'apparition de la cirrhose;

Il est très efficace dans le traitement de l'hépatite alcoolique, ainsi que dans les cas d'empoisonnement avec des pesticides, des champignons et des médicaments antiépileptiques.

Le médicament est disponible avec et sans suppléments de vitamines. La variante à teneur en vitamines a un certain nombre de restrictions d’utilisation: la dose journalière et la durée de consommation sont réduites afin d’éviter une hypervitaminose, les patients présentant une intolérance individuelle à certaines vitamines ne peuvent pas prendre le médicament.

Heptral

Le principal ingrédient actif est l'adémétionine, qui stimule la croissance des cellules du foie, participe à la synthèse de la sérotonine et à la neutralisation des toxines. L'adéméthionine est produite par le foie, mais dans ses maladies, la concentration de cette substance dans le corps diminue. Heptral compense le déficit en adémétionine et stimule sa synthèse naturelle.

Favorise la formation de phospholipides;

Il a un effet cholérétique.

Renforce le pouvoir neutralisant du foie en activant la synthèse d'acides aminés spécifiques;

Il possède des propriétés antidépressives, car il participe activement à la production de sérotonine et de dopamine (substances stimulant l'humeur) et améliore la sensibilité de certaines structures cérébrales à ces substances.

Dans les études cliniques, l'efficacité de ce médicament dans le traitement de l'hépatite alcoolique et induite par un médicament a été prouvée.

Prévention de l'hépatite toxique

La prévention des maladies consiste à éliminer complètement le contact avec des substances toxiques hépatropiques. Il est recommandé de suivre un traitement systématique dans des sanatoriums spécialisés, ainsi que d'assister à des visites de contrôle préventives annuelles. Lorsque vous travaillez dans des activités dangereuses, essayez, dans la mesure du possible, de prendre votre retraite le plus tôt possible.

Régime alimentaire pour hépatite toxique

Il est nécessaire d'adhérer à la nutrition fractionnée, il y a de petites portions et souvent, car cela améliore la sortie de la bile. Il est nécessaire d’exclure du menu les plats gras et frits, les plats épicés et salés, les viandes fumées et les conserves.

Les aliments riches en fibres et en pectine devraient constituer le volume principal du régime: légumes et fruits frais, légumineuses. La viande peut être maigre, facile à digérer (poulet, lapin).

Les personnes travaillant dans des industries dangereuses, vous devez consommer des produits laitiers quotidiens. La ration journalière devrait comprendre environ 80 grammes. graisses végétales et beurre. La consommation d'alcool et le tabagisme sont strictement interdits.

Auteur de l'article: Maxim Kletkin, hépatologue, gastroentérologue

Qu'est-ce qu'une hépatite toxique: causes, symptômes, traitement

La cause des dommages au foie peut être liée à de nombreux facteurs. Mais seul le développement d'une hépatite toxique implique un impact sur le corps de composés chimiques.

La maladie est non infectieuse, mais peut provoquer le développement de violations graves. Par conséquent, il est utile d’examiner plus en détail l’hépatite toxique, ses principaux symptômes et son traitement.

Dans le premier cas, le produit chimique toxique a une affinité pour les hépatocytes et provoque leur mort après seulement 3-4 jours. En l'absence d'assistance, le pronostic est défavorable.

L'hépatite toxique chronique se produit lors de contacts répétés avec de petites doses de poison. Vous pouvez travailler avec des produits chimiques pendant de nombreuses années avant l'apparition des premiers signes de maladie.

Facteurs étiologiques

Les toxines pénètrent dans l'organisme par le système respiratoire, le tube digestif et la peau.

Il est de coutume de distinguer les causes suivantes d'hépatite toxique:

  • Médicaments, chimiothérapie. Si le patient a des antécédents de pathologie chronique et est forcé de prendre des médicaments en permanence, il est possible que l’hépatite toxique du foie se produise. La pathologie survient également lors de l'administration non contrôlée de médicaments appartenant aux groupes suivants: antibactérien, tuberculose, anticonvulsivant (barbituriques), anti-inflammatoires non stéroïdiens et médicaments de chimiothérapie.
  • Alcool L'utilisation fréquente entraîne une augmentation de l'absorption du fer et de son dépôt dans les hépatocytes. Ce processus provoque la formation de radicaux libres et la destruction progressive des membranes cellulaires. L'hépatite alcoolique toxique se développe souvent lorsque l'alcool est consommé en dehors de la nourriture.
  • Poisons industriels: arsenic, phosphore, pesticides et insecticides, aldéhydes, tétrachlorure de carbone, phénols;
  • Drogues Le facteur étiologique se trouve chez les personnes souffrant de dépendance sévère, prenant plusieurs médicaments;
  • Poisons d'origine naturelle. Dans ce groupe, il existe des toxines de champignons et de mauvaises herbes, dont l'action est dirigée directement vers le foie.

Types d'hépatite toxique

Selon le type de composé toxique, il est habituel de diviser la pathologie en types suivants:

  • hépatite médicamenteuse;
  • forme professionnelle;
  • hépatite alcoolique.

Il est utile de déterminer si l'hépatite est contagieuse.

Dans ce cas, une personne peut être infectée en touchant les restes de selles du patient. Cela indique le développement d'une hépatite toxique alimentaire.

Symptômes de la maladie

Les symptômes de l'hépatite sont déterminés par la forme de la pathologie.

Le tableau clinique de la forme aiguë de l'hépatite

Dans les cas bénins, une évolution asymptomatique est caractéristique. Cependant, l'hépatite toxique aiguë principalement provoque les symptômes suivants:

  • la survenue d'une douleur dans l'hypochondre droit;
  • réduction de l'appétit;
  • température corporelle élevée;
  • accès de nausée et de vomissements;
  • faiblesse et apathie;
  • orientation perturbée et léger vertige;
  • douleurs articulaires;
  • léger saignement nasal, apparition de petites hémorragies à la surface de la peau;
  • tremblement des membres;
  • léthargie ou état agité;
  • couleur jaune de la sclérotique et de la peau;
  • l'urine devient plus sombre;
  • les matières fécales sont décolorées, brillent;
  • le foie est agrandi en raison du processus inflammatoire et du remplacement des cellules par du tissu adipeux.

Le tableau clinique de la forme chronique

La maladie se caractérise par un développement et une croissance graduels du tableau clinique. Les symptômes d'hépatite toxique suivants sont caractéristiques:

  • température légèrement augmentée - pas plus de 37,5 ° C;
  • douleurs récurrentes, caractérisées par une augmentation après avoir mangé;
  • faiblesse, fatigue accrue;
  • lourdeur dans l'estomac;
  • symptômes de troubles dyspeptiques qui se développent à la suite de troubles du flux biliaire: nausées et vomissements,
  • flatulences, diarrhée, goût amer dans la bouche;
  • prurit;
  • une augmentation de la taille de certains organes digestifs: le foie et la rate.

Ce symptôme survient lors d'une exacerbation de la maladie, puis s'atténue pendant la rémission.

Étapes de la maladie

Les principales étapes de la maladie sont les suivantes:

  1. Période de latence. Cela commence par l’entrée de substances toxiques dans le corps et se poursuit jusqu’à l’apparition des symptômes.
  2. Stade des manifestations cliniques aiguës. Les signes suivants de lésions hépatiques toxiques apparaissent: jaunisse, fièvre, perte de poids, faiblesse et perte d’appétit, troubles dyspeptiques. A ce stade, la défaite des organes vitaux est caractéristique.
  3. Sortie d'étape. C'est l'intervalle entre le tableau clinique développé au maximum et le rétablissement ou le décès.

Les conséquences

Attribuez les effets positifs et négatifs des dommages au foie. Avec un diagnostic et un traitement rapides, la guérison survient. Cependant, dans les cas avancés, il est possible de développer une insuffisance hépatique, une dystrophie du foie.

Complications de l'hépatite toxique

Qu'est-ce qu'une pathologie dangereuse? Dans le cours grave de la maladie est caractérisée par le développement de tels troubles:

  • Insuffisance hépatique. Il se développe contre la mort des hépatocytes, leur remplacement par du tissu adipeux. La fonctionnalité du foie est altérée et de tels signes apparaissent: œdème, saignements, jaunisse, perte de poids, encéphalopathie (apparition de troubles mentaux et neuromusculaires).
  • Cirrhose du foie. La maladie est une pathologie chronique qui implique la mort des hépatocytes et leur remplacement progressif par des cellules du tissu conjonctif.
  • Coma hépatique. C'est une pathologie progressive du foie et du système nerveux central. Le patient a de la confusion, des convulsions, des réflexes altérés. Peut être fatal.

Pronostic de récupération

En général, un diagnostic opportun et un traitement correct aident à guérir complètement la maladie. Par conséquent, le pronostic est favorable.

Cependant, des lésions graves de l’organe digestif associées à de fortes doses d’une substance toxique, associées à l’absence d’assistance médicale qualifiée, peuvent entraîner la mort.

Caractéristiques de la maladie dans l'enfance

L'hépatite toxique chez les enfants est plus rarement diagnostiquée. La cause de la pathologie est la pénétration accidentelle de composés toxiques dans le foie de l’enfant, causée par la négligence des parents, l’utilisation de médicaments et l’empoisonnement par les plantes et les champignons. Caractérisé par une pathologie sévère chez un enfant. En l'absence de traitement médical, la mort est possible.

Les enfants développent principalement la forme aiguë de la maladie, le tableau clinique est identique aux symptômes de l’adulte.

Le traitement de l'hépatite toxique doit viser à prévenir les troubles graves du foie et de l'organisme dans son ensemble.

Diagnostic d'hépatite toxique

Pour confirmer le diagnostic, il faut un examen complet:

  • le médecin traitant devrait mener une enquête et un examen;
  • recherche en laboratoire: analyses générales d'urine et de sang, coprogrammes, analyses de sang biochimiques;
  • techniques instrumentales: radiographie, échographie du tube digestif, biopsie du foie si nécessaire.

Caractéristiques du traitement

Le traitement implique la cessation du contact avec les agents toxiques et leur élimination précoce, l'élimination des symptômes désagréables et la régénération des hépatocytes (le foie est capable de restaurer de manière indépendante jusqu'à 75% des cellules endommagées).

Traitement médicamenteux

Dans le traitement des hépatites toxiques, on utilise couramment des médicaments ayant un effet hépatoprotecteur:

Ces médicaments stimulent la synthèse des phospholipides endogènes, ont des effets anti-inflammatoires et cholérétiques. Lorsque l'hépatite nécessite un long traitement avec ces médicaments - jusqu'à 6-7 mois.

Caractéristiques aliments diététiques

Le traitement de l'hépatite toxique est impossible sans nutrition clinique. Il lancera des processus de régénération, apportera au corps des nutriments.

La nutrition diététique pour l'hépatite consiste à manger de la nourriture 6 fois par jour, à manger en petites portions. Tous les aliments doivent être à température modérée.

Quoi ne pas manger avec l'hépatite toxique

Le régime alimentaire pour l'hépatite toxique implique l'exclusion de ces produits du régime alimentaire du patient:

  • pâtisseries et pain noir;
  • viandes grasses (agneau, canard) et poissons (poisson-chat, morue);
  • saindoux;
  • les champignons;
  • aliments frits, épicés, trop salés et fumés;
  • produits en conserve;
  • fruits et légumes sans traitement thermique;
  • café, cacao, chocolat et produits à base de ces produits;
  • boissons gazeuses et alcoolisées.

Que pouvez-vous manger avec l'hépatite toxique

Autorisé à recevoir de la bouillie bouillie dans de l'eau, des légumes cuits à l'étuvée ou cuits à l'étouffée, des soufflés et des boulettes de viande à base de viande et de poisson, des fruits cuits au four, des pâtes bouillies, des soupes, des pommes de terre en purée.

Remèdes populaires

Est-il possible d'utiliser un médicament basé sur des recettes populaires? L'utilisation de tels fonds pour le traitement n'est possible que sous la supervision du personnel médical. Avec la maladie bien aider ces fonds:

  • jus de choucroute ou de pamplemousse;
  • infusion de racines de menthe ou de raifort;
  • pulpe de citrouille.

Mesures préventives

La prévention de l'hépatite toxique est réduite à la prévention du contact avec des substances toxiques. Si une hépatite toxique est apparue chez une personne qui effectue un travail dangereux, un changement d'emploi est nécessaire, vous pouvez prendre votre retraite.

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