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Abcès du foie - symptômes, causes et traitement


L'abcès du foie est une maladie qui survient à la suite d'une inflammation purulente du tissu hépatique, de sa mort et de la formation d'une cavité remplie de pus.

La formation purulente-destructive peut être unique ou multiple. Dans la forme diffuse, il se forme de multiples ulcères, généralement très petits. Simple - plus grand, parfois il y a deux ou trois abcès.

Dans la plupart des cas, l’abcès du foie se développe comme une maladie secondaire, plus souvent chez les personnes d’âge moyen ou plus âgées. Le pronostic de l'évolution de la maladie est toujours très grave et le rétablissement complet du patient dépend de nombreux facteurs pathologiques concomitants.

Causes d'abcès du foie

Qu'est ce que c'est La cause de l'abcès du foie peut être une bactérie ou un parasite (amibe). Selon la voie d'infection, on distingue ces formes d'abcès du foie:

  • hématogène - l'infection se propage par la circulation sanguine par les vaisseaux sanguins;
  • cholangiogénique - l'infection pénètre dans les cellules du foie à partir des voies biliaires;
  • contact et post-traumatique - surviennent après des blessures abdominales ouvertes et fermées;
  • cryptogénique - la source de l'infection n'est pas installée.

L'abcès du foie est une complication de la dysenterie, une infection purulente du corps, une cholangite purulente et une pyléphlébite. Les blessures et les intoxications qui violent les fonctions du foie peuvent également entraîner des abcès.

Les causes courantes incluent une appendicite perforée et une inflammation des voies biliaires, une cholélithiase et ses complications, des tumeurs de la tête pancréatique ou des voies biliaires, la pénétration des parasites dans la lumière des voies biliaires.

Symptômes d'abcès du foie

Les symptômes de cette maladie sont souvent atypiques, c'est-à-dire que le tableau clinique global peut ressembler à n'importe laquelle des maladies graves des organes internes:

L'abcès du foie se développe lentement et les symptômes apparaissent aussi lentement. En raison du développement d'un processus inflammatoire interne, la température corporelle est constamment augmentée. Il peut être accompagné d'un frisson, de fièvre et de transpiration.

Il y a une faiblesse, des nausées, parfois des vomissements, l'appétit du patient est perdu, le poids corporel est réduit. Dans l'hypochondre droit, il existe des douleurs constantes et sourdes qui irradient le bas du dos, la région scapulaire droite et l'épaule. Ils sont précédés d'une sensation de lourdeur dans l'hypochondre droit. Pendant la percussion, on observe une augmentation de la taille du foie et, à la palpation, une augmentation de la douleur.

La perte de poids est souvent le seul problème aux premiers stades de l'abcès, ce qui rend le diagnostic difficile. Dans les derniers stades, le jaune muqueux et la peau apparaissent. Lors de la compression des vaisseaux du foie ou de leur thrombose due au processus inflammatoire peut apparaître une ascite (accumulation de liquide dans la cavité abdominale).

La principale caractéristique de l'évolution des abcès du foie est que la clinique est souvent masquée par la maladie sous-jacente contre laquelle un abcès s'est développé. Il faut donc souvent beaucoup de temps entre le début de la formation du processus pathologique et son diagnostic.

Diagnostics

Aux premiers stades de développement dans l'organe des cavités purulentes, leur identification est difficile. Le médecin peut suggérer une pathologie lors de la clarification des plaintes, lors de l'examen d'un patient.

Des examens de diagnostic prescrivent:

  1. Test sanguin général.
  2. Examen aux rayons x.
  3. Échographie du foie.
  4. Tomodensitométrie en spirale (CT).
  5. Imagerie par résonance magnétique (IRM).
  6. Biopsie par aspiration à l'aiguille fine (PTAB).
  7. Scan radio-isotopique du foie.

Dans les cas les plus difficiles, recourir à la laparoscopie diagnostique. En même temps, un outil vidéo spécial est inséré dans la cavité abdominale, ce qui permet d’examiner les organes, de déterminer le diagnostic et, si possible, de drainer l’abcès.

Comment traiter les abcès du foie

Un schéma thérapeutique est déterminé en fonction de la cause de l'abcès du foie et de la gravité des symptômes de la maladie.
Le traitement des abcès du foie est effectué par des méthodes conservatrices et chirurgicales. En cas de formes bactériennes, en fonction du type d'agent pathogène, les antibiotiques sont obligatoires, et sous forme amibienne, les médicaments anti-amymétiques.

Les abcès simples sont drainés sous le contrôle des ultrasons, cette étape du traitement est nécessaire pour la libération de pus. Multiple traiter de manière conservatrice. On a recours à une chirurgie extensive lorsque l'abcès est situé dans des endroits difficiles à atteindre et, si nécessaire, à un traitement chirurgical de la maladie sous-jacente. Pour créer une concentration thérapeutique élevée d'antibiotique dans les tissus d'un organe, le médicament est souvent administré par la veine hépatique et un cathéter y est inséré à l'avance.

Un régime alimentaire spécial n ° 5, thérapie de réadaptation, est prescrit à tous les patients ayant un abcès reporté. Assurez-vous de bien traiter la maladie qui a entraîné la formation d'un abcès. Les patients de ce profil sont observés conjointement par un gastro-entérologue et un chirurgien. Si nécessaire, une maladie infectieuse est impliquée

Le pronostic dépend de la forme d'abcès du foie, de la gravité des symptômes et de l'efficacité du traitement. Dans le cas d'un seul abcès du foie, avec des mesures prises au moment opportun, le pronostic peut être favorable. Environ 90% des patients guérissent bien que le traitement soit très long. Avec de multiples petits abcès ou l'absence de traitement d'un seul abcès, le décès est très probable.

Abcès du foie c'est quoi

L'abcès du foie est une maladie hépatique inflammatoire purulente caractérisée par la mort des hépatocytes et la formation d'une cavité dans le corps.

Il y a des abcès primaires et secondaires:

  • Les abcès primaires se développent sur un tissu hépatique sain et intact en tant que maladie indépendante.
  • Les abcès du foie secondaires sont une complication d'autres maladies (kystes à échinocoques, néoplasmes bénins et malins, granulomes syphilitiques et tuberculeux).

Les abcès purulents sont le plus souvent multiples, mais un seul foyer purulent peut apparaître dans de rares cas.

Causes d'abcès du foie

Cette maladie est plus susceptible aux personnes âgées souffrant de maladies inflammatoires du système alimentaire et hépatobiliaire depuis longtemps.

La cause de l'abcès du foie peut être une bactérie ou un parasite (amibe). Selon la voie d'infection, on distingue ces formes d'abcès du foie:

  • hématogène - l'infection se propage par la circulation sanguine par les vaisseaux sanguins;
  • cholangiogénique - l'infection pénètre dans les cellules du foie à partir des voies biliaires;
  • contact et post-traumatique - surviennent après des blessures abdominales ouvertes et fermées;
  • cryptogénique - la source de l'infection n'est pas installée.

La microflore bactérienne est la cause du développement de la maladie dans 50% des cas. Le streptocoque, le staphylocoque et un mélange de micro-organismes sont détectés par culture bactérienne.

Symptômes et diagnostic d'abcès du foie

[caption id = "attachment_1584" align = "alignright" width = "346"] abcès du foie [/ caption]

Les premiers symptômes courants d'abcès du foie ne présentent pas beaucoup de danger et se manifestent par une faiblesse, des maux de tête, la transpiration, la fatigue, une légère augmentation de la température corporelle. Un peu plus tard, une douleur et une lourdeur constantes dans l'hypochondre droit rejoignent ces symptômes. La peau et la sclérotique des yeux peuvent devenir jaunâtres. Lors de l'examen du patient, le médecin remarquera une augmentation des limites du foie, dont le bord dépasse de l'arcade costale, une douleur à la palpation.

Après avoir étudié l'historique de la maladie et un examen objectif du patient, le médecin traitant vous prescrira un ensemble d'études diagnostiques en laboratoire et au moyen d'instruments:

  • test sanguin général, biochimique et bactériologique,
  • analyse d'urine,
  • Échographie du système hépatobiliaire,
  • tomographie par spirale,
  • imagerie par résonance magnétique,
  • examen aux rayons x
  • laparoscopie et biopsie par ponction de tissus endommagés,
  • scintigraphie hépatique aux radio-isotopes,
  • consultation de spécialistes étroits (cardiologue, médecin généraliste, gastro-entérologue).

Traitement des abcès du foie

Le traitement de cette maladie doit être complet et effectué sous la surveillance étroite de professionnels de la santé. Lors de la prescription d'un traitement, il est nécessaire de traiter chaque patient individuellement, en tenant compte de son âge, de l'étendue et de la gravité de la lésion et de la tolérance du médicament. Selon la forme et la gravité de la maladie, le traitement peut être:

  • Conservateur - l'utilisation de médicaments (antibactériens, protivoobyobnye, hépatoprotecteurs, symptomatiques).
  • Chirurgie - chirurgie visant à nettoyer le foyer purulent, à drainer la cavité et à introduire localement des solutions antibactériennes. Il est à noter qu'avec l'apparition de multiples abcès et sepsis, une intervention chirurgicale est impossible.

La diététique est un élément important du traitement des maladies du foie. Pour améliorer le corps, qui est un filtre biologique pour le corps humain, il est nécessaire de créer des conditions favorables à la récupération des hépatocytes, à savoir:

  • 6 repas en petites portions, à intervalles réguliers;
  • l'exclusion des aliments lourds, gras et frits;
  • la nutrition doit être équilibrée, enrichie de protéines, de vitamines et de micro-éléments.

Pour éviter d'éventuelles complications, dès les premiers symptômes d'abcès du foie, vous devez faire appel à une assistance médicale qualifiée. En cas de diagnostic et de traitement tardifs, une septicémie, des saignements, un abcès sous-phrénique, pouvant entraîner un choc infectieux et toxique et la mort peuvent survenir.

Prévention des abcès du foie

Il n'y a pas de prévention spécifique de cette maladie. Pour protéger votre corps contre les maladies, vous avez besoin de toute votre vie pour le traiter avec soin:

  • manger des aliments naturels sains
  • éviter le stress
  • traiter en temps voulu tous les foyers d'infection chronique dans le corps,
  • faire du sport,
  • éviter l'influence de substances toxiques sur le corps.

Abcès du foie

L'abcès du foie est un processus destructeur du parenchyme hépatique résultant d'une inflammation purulente qui fait fondre les lobules hépatiques (unité morphofonctionnelle du foie) pour former une cavité. Abcès du foie est généralement une éducation arrondie, ayant sa propre coquille, la cavité à l'intérieur est complètement remplie de pus. La maladie se caractérise par la présence de fièvre, une douleur intense dans l'hypochondre droit et une insuffisance hépatique.

Les abcès du foie surviennent dans 3 à 5% des cas de toutes les maladies du foie, les hommes âgés et plus âgés sont plus susceptibles de tomber malades. La maladie est présente dans les pays en développement caractérisés par de faibles niveaux de conditions sanitaires. Ces pays comprennent l'Amérique du Sud (Chili, Brésil, Pérou), les pays d'Afrique du Sud et d'Asie (Inde, Pakistan, Tibet, Népal, Iran, Irak).

En général, les abcès du foie sont une maladie secondaire qui se développe dans le contexte de modifications inflammatoires du foie existantes. Mais il existe des abcès, par exemple, une étiologie parasitaire, responsable de la maladie primaire.

Avec un traitement adéquat et opportun, le pronostic concernant la vie et la capacité de travail des patients est favorable. En cas de développement de complications d'abcès du foie (rupture, saignement, etc.), le pronostic devient défavorable, ce qui peut être fatal à l'avenir.

Les causes

Un abcès dans le foie peut survenir lorsqu’une infection bactérienne ou parasitaire est introduite dans l’organe.

Les abcès du foie bactériens surviennent le plus souvent en présence de bactéries telles que celles-ci:

  • staphylocoque;
  • les streptocoques;
  • E. coli;
  • Pseudomonas aeruginosa;
  • protée;
  • Klebsiella.

L'abcès parasite du foie se produit souvent lorsqu'il est injecté dans le corps de parasites tels que:

Il y a plusieurs manières d'infection dans le corps:

  • Pénétration d'une infection bactérienne ou parasitaire dans le foie le long des voies biliaires. La propagation de l'infection dans les voies biliaires contribue à un certain nombre de maladies du système biliaire:
    • maladie des calculs biliaires (présence de calculs dans la vésicule biliaire);
    • cholécystite (inflammation aiguë ou chronique (de plus de 6 mois) de la vésicule biliaire);
    • cholangite (maladie inflammatoire aiguë ou chronique des voies biliaires);
    • cancer des voies biliaires intrahépatiques ou extrahépatiques.
  • Pénétration de l'infection dans le foie avec du sang dans les vaisseaux sanguins. Cela se produit lors d'infections septiques, lorsque des bactéries ou des parasites circulent dans le sang et atteignent actuellement tous les organes et systèmes, à l'exclusion du foie. L'infection du corps peut passer par deux vaisseaux:
    • veines hépatiques - vaisseaux sortant du foie et transportant le sang jusqu'au coeur;
    • veine porte - un vaisseau qui se jette dans le foie et transporte le sang des organes abdominaux non appariés (estomac, pancréas, rate, duodénum, ​​intestin grêle et gros).
  • L'infection pénètre dans le foie lorsqu'une infection bactérienne ou parasitaire se produit dans les organes abdominaux proches du foie:
    • inflammation de l'appendice (appendice qui s'éloigne de la jonction de l'intestin grêle et du gros intestin) - appendicite;
    • inflammation des diverticules (cloisons du tissu conjonctif dans la lumière de l'intestin) du gros intestin - diverticulite;
    • colite ulcéreuse (inflammation du gros intestin, accompagnée de l'apparition d'ulcères);
    • inflammation des feuilles péritonéales qui recouvrent tous les organes de la cavité abdominale - péritonite purulente.
  • Lésions hépatiques - plaies pénétrantes dans la cavité abdominale, résultant d'accidents de la route, de chutes ou de bagarres;
  • Chirurgie des organes abdominaux au cours de laquelle il existe un risque d'infection bactérienne ou parasitaire dans l'organisme.

Classification

Par origine, l’abcès du foie est divisé en:

  • Abcès primitif du foie qui se développe dans le parenchyme d'un foie en bonne santé.
  • Abcès secondaire du foie, qui se développe dans le parenchyme du foie en raison d'une maladie préexistante. Les causes de tels abcès peuvent être:
    • inflammation, suivie de la suppuration des kystes du foie;
    • inflammation et suppuration de tumeurs bénignes du foie;
    • suppuration des granulomes de la tuberculose dans le parenchyme de l'organe, ne se produit que dans le cas du développement de la tuberculose hépatique chez le patient;
    • La suppuration des granulomes syphilitiques dans le parenchyme hépatique survient en cas d'infection syphilitique dans le corps.

En raison de la présence d'abcès du foie sont divisés en:

  • Abcès d'origine bactérienne;
  • Abcès d'origine parasitaire.

Tout au long de la voie d'infection, les éléments suivants sont excrétés:

  • Abcès hématogènes du foie - l'infection pénètre dans le foie par la circulation sanguine par les vaisseaux sanguins;
  • Abcès cholangiogéniques du foie - l'infection pénètre dans l'organisme par les voies biliaires;
  • Abcès de contact du foie - l'infection se propage au foie à partir des organes abdominaux adjacents;
  • Abcès du foie post-traumatique - une infection pénètre dans le corps en cas de traumatisme abdominal ou lors d'une chirurgie à passe-bande;
  • Cirrhose cryptogène du foie - la cause de l'infection dans l'organe n'a pas été établie.

Par le nombre d'abcès du foie émettent:

  • Abcès hépatiques solitaires;
  • Abcès hépatiques multiples.

Selon l'emplacement des abcès dans le foie, il y a:

  • Abcès du lobe droit du foie;
  • Abcès du lobe gauche du foie;
  • Abcès du lobe carré du foie;
  • Abcès du lobe caudé du foie.

Le cours de la maladie sécrète:

  • Abcès du foie non compliqué;
  • Abcès du foie compliqué:
    • rupture d'abcès;
    • insuffisance hépatique aiguë;
    • augmentation de la pression artérielle dans la veine porte;
    • jaunissement de la peau;
    • développement de la septicémie;
    • développement de la pleurésie (inflammation de la plèvre qui recouvre les poumons).

La taille des abcès du foie est divisée en:

  • Petit (jusqu'à 30 mm de diamètre);
  • Large (diamètre supérieur à 30 mm).

Symptômes d'abcès du foie

La maladie se déroule en deux étapes. Les signes d'intoxication du corps apparaissent d'abord dans l'image symptomatique, puis seulement les signes d'une fonction hépatique anormale.

Causes d'abcès du foie

Un abcès du foie est une maladie inflammatoire sévère du foie, qui s'accompagne de la formation de cavités dans les tissus des organes remplis de pus. De telles formations purulentes dans le foie sont plus courantes chez les hommes qui vivent dans des conditions sanitaires et hygiéniques défavorables et qui ont de mauvaises habitudes.

Cette maladie survient à la suite de lésions inflammatoires des tissus, qui entraînent leur nécrose et la formation de cavités, qui peuvent ensuite être infectées par les parasites et les bactéries les plus simples, ce qui entraîne la formation d'exsudat purulent.

Classification

Il existe plusieurs approches pour la classification de cet état pathologique. Les abcès du foie peuvent être simples ou multiples. Selon l’agent pathogène responsable de la maladie, des abcès bactériens, fongiques et amibiens sont sécrétés. Par localisation, ces tumeurs peuvent être à la fois à droite et à gauche. En fonction de l'évolution clinique, les abcès peuvent différer dans l'évolution aiguë et chronique.

Raisons de l'éducation

Toutes les bactéries et tous les parasites ne peuvent causer cette pathologie. Le plus souvent, les abcès des tissus hépatiques se développent à la suite de lésions des tissus hépatiques déjà endommagés par les microorganismes pathogènes suivants:

  • streptocoque;
  • staphylocoque;
  • bacille de pus bleu;
  • protéi;
  • E. coli;
  • amibe;
  • ascaris;
  • échinocoque.

Déjà identifié des moyens de propagation de l'infection, ce qui provoque un abcès du foie. La version porte du mouvement de la microflore pathogène est confirmée lorsque des microbes ou des parasites sont introduits dans la veine porte. Dans la plupart des cas, cela se produit au cours du développement primaire de maladies inflammatoires de la cavité abdominale, notamment de diverticulite, d'appendicite et de la maladie de Crohn.

En outre, l'infection peut se propager par la voie biliaire, c'est-à-dire par les voies biliaires. Le plus souvent, cela se produit avec leur obstruction et leur lésion inflammatoire. Plus rarement, l'infection se propage par la voie artérielle, c'est-à-dire par le système des artères hépatiques. Cela se produit souvent dans la septicémie. Dans de rares cas, la prolifération de la microflore pathogène est due au contact direct du foie avec une vésicule biliaire enflammée.

Un certain nombre de facteurs peuvent être à l’origine de cette pathologie:

  • immunité réduite;
  • kystes du foie de n'importe quelle étiologie;
  • diabète sucré;
  • chirurgie du foie;
  • tumeurs malignes;
  • blessure d'organe;
  • la présence d'ulcères sur la peau.

Risque accru d'une telle pathologie chez les personnes qui souffrent de toxicomanie ou d'alcool pendant de nombreuses années. Ces mauvaises habitudes contribuent au développement de lésions inflammatoires des tissus du foie, de leur nécrotisation et de la cirrhose. Ces processus indésirables créent des conditions permettant de réduire l'immunité locale et la pénétration de la microflore pathogène.

Des abcès dans les tissus hépatiques surviennent souvent après une chimiothérapie et un traitement par corticostéroïdes à fortes doses. Dans de rares cas, cet état pathologique peut se développer dans le contexte d’un fort appauvrissement du corps causé par une mauvaise alimentation.

Signes de

Étant donné que les abcès du foie surviennent le plus souvent dans le contexte d'autres maladies infectieuses survenant dans le corps, on n'observe souvent pas de signes spécifiques de lésions de cet organe. La présence de cette pathologie peut être suspectée lorsque la douleur survient dans l'hypochondre droit. En outre, lors du développement d’un abcès du foie, les symptômes peuvent être les suivants:

  • fièvre
  • des nausées et des vomissements;
  • jaunissement de la peau et sclérotique des yeux;
  • perte de poids;
  • une augmentation de la taille du foie;
  • sueurs froides;
  • urine foncée;
  • rate élargie;
  • décoloration des matières fécales;
  • faiblesse générale;
  • des frissons

Chez les personnes âgées, les symptômes de cette maladie sont dans la plupart des cas moins prononcés. Les abcès multiples dans les tissus du foie se caractérisent par des symptômes plus distincts. Si cet état pathologique se développe à la suite d'une lésion d'un organe causée par une amibe, les manifestations caractéristiques de cette maladie peuvent être absentes pendant une longue période.

En cas d'atteinte hépatique grave, il se produit une violation de la production d'enzymes responsables de la perméabilité des parois des vaisseaux sanguins, qui provoque souvent des saignements intestinaux. En outre, un abcès du foie peut déclencher des signes d'intoxication générale.

Souvent, les patients souffrant d’abcès du foie, notent une altération de la mémoire, une inattention et une incapacité mentale réduite. En raison du développement de ce processus pathologique, il peut y avoir une accumulation de toxines dans le sang. Cela peut nuire au travail du cerveau et même causer des hallucinations visuelles.

Des complications

Si le traitement ciblé de cette pathologie n'a pas été instauré à temps, le risque de complications pouvant entraîner la mort est accru. Les abcès dans les tissus du foie sont une dangereuse possibilité de rupture. Cela peut se produire avec tout effort excessif physique ou émotionnel.

Dans ce cas, du pus et des masses nécrotiques peuvent se déverser dans la cavité péritonéale ou pleurale. Avec une telle évolution, on observe le développement d'une péritonite ou d'un empyème. À l'avenir, l'infection peut pénétrer dans la circulation sanguine, provoquant le développement d'une septicémie. De plus, la percée de masses purulentes et leur accumulation sous le dôme du diaphragme peuvent provoquer le développement d'un abcès sous-diaphragmatique.

Dans de rares cas, du pus pénètre dans la poche péricardique, ce qui provoque l'apparition d'une lésion inflammatoire de la paroi externe du cœur. Dans ce cas, il existe une forte probabilité de développer un épanchement péricardique ou une tamponnade cardiaque en raison de lésions de ses tissus.

Les abcès peuvent être une cause de pression accrue dans la veine du collet. Cela peut entraîner le développement d'ascites, c'est-à-dire l'accumulation de liquide dans la cavité abdominale.

La pénétration de pus peut causer une embolie pulmonaire. La propagation de l'infection conduit souvent à la formation d'abcès dans le cerveau. En cas d'atteinte parasitaire du foie, les amibes peuvent pénétrer à travers le diaphragme, la cavité pleurale et les poumons. Cela provoque la formation de fistules.

Techniques de diagnostic

Au moindre soupçon d'abcès du foie, vous devriez consulter un hépatologue ou un gastroentérologue. Premièrement, le spécialiste procède à la palpation de la région du foie, à un examen général et à l’analyse des antécédents. Ces méthodes de recherche permettent de déterminer la présence de certains écarts.

Après cela, des tests sanguins sont prévus. Cela vous permet d'identifier une diminution du taux de globules rouges et d'hémoglobine, une leucocytose et d'autres modifications.

Lors de l'analyse biochimique du sang au cas où le patient aurait un abcès dans les tissus du foie, on a déterminé des taux élevés de bilirubine, d'ALT et d'AST. Cela indique des dommages au tissu hépatique.

Dans environ 50% des cas d'ensemencement bactérien, une flore pathogène peut être détectée, ce qui pourrait provoquer le développement d'abcès. En cas de suspicion de nature parasitaire de la maladie, des tests sérologiques peuvent être réalisés à l'aide d'un dosage immunoenzymatique. Souvent assigné à effectuer un coprogramme.

Lorsqu'un abcès est détecté dans le tissu hépatique, diverses méthodes de diagnostic instrumentales sont souvent utilisées. La radiographie a révélé des zones plus claires dans le foie, indiquant la présence d'abcès. De plus, cette méthode de recherche permet de déterminer la restriction de la mobilité du diaphragme et l'accumulation de liquide dans la cavité pleurale.

Souvent, une échographie du système hépatobiliaire est prescrite. Cette étude vous permet de déterminer avec précision la localisation des cavités existantes dans les tissus de l’organe et la présence de fluide ou de pus dans celles-ci.

Souvent, une biopsie à la petite aiguille est réalisée sous ultrasons, suggérant un drainage de la cavité de l'abcès et une analyse plus poussée de son contenu afin de déterminer la sensibilité de la microflore pathogène aux antibiotiques.

En présence de multiples petits abcès dans les tissus du foie, une IRM peut être prescrite. Cette méthode de recherche permet d’identifier non seulement les dimensions exactes des cavités, mais également leur emplacement. Une telle approche aide les médecins à déterminer les meilleures tactiques de traitement et à élaborer un plan d'intervention chirurgicale, si nécessaire.

Dans de rares cas, un scanner du foie par radio-isotope ou une angiographie peuvent être indiqués. Ces études suggèrent l'introduction d'un isotope de contraste spécial, qui s'accumule dans les tissus et permet de déterminer avec précision la taille d'un abcès existant. De plus, en utilisant ces méthodes de diagnostic, il est possible de détecter la présence de défauts d'approvisionnement en sang.

Dans les cas graves, une laparoscopie diagnostique peut être nécessaire. Il s'agit d'une méthode de recherche invasive, consistant à pratiquer une incision dans la paroi de la cavité abdominale, à travers laquelle un instrument endoscopique est inséré et doté d'une caméra qui affiche une image des organes internes sur un moniteur spécial. De plus, cette procédure permet un drainage. Cette pathologie doit être différenciée de la pleurésie purulente et de la cholécystite purulente.

Traitement

Avec une maladie telle que l'abcès du foie, le traitement est choisi individuellement pour chaque patient, en fonction de l'étiologie de la maladie. Si la formation d'une cavité remplie de contenu purulent est le résultat d'une invasion parasitaire ou fongique, en présence de formations atteignant plus de 10 cm de diamètre, des méthodes de traitement opératoires sont recommandées.

En pratique chirurgicale, les médecins tentent de recourir à des méthodes peu invasives. Pour les petits abcès, une aspiration percutanée du contenu de l'abcès avec une aiguille spéciale peut être recommandée. La procédure est réalisée sous contrôle d'ultrasons ou de tomodensitométrie.

Les défauts importants dans le foie de ce type nécessitent l'installation d'un système de drainage qui permet d'éliminer le contenu purulent via un cathéter. Avec une localisation difficile de l'abcès, en présence de complications, y compris une péritonite, des variantes classiques de l'opération sont pratiquées, impliquant l'ouverture de la cavité abdominale et la réduction du foie jusqu'à l'abcès existant, ainsi que la rééducation des lésions.

Traitement de la toxicomanie

Dans les cas où la cavité d'abcès est petite ou s'il existe de nombreux petits foyers dans le foie, la thérapie est réalisée à l'aide de méthodes conservatrices. Si la pathologie a été causée par des amibes ou des champignons, des médicaments antiparasitaires et antifongiques appropriés sont sélectionnés.

Si, lors de l'ensemencement ou de la recherche sur le pus obtenu lors de la ponction, des bactéries sont détectées, des antibiotiques à spectre d'action étroit sont sélectionnés. Ils vous permettent de supprimer l'infection. Si le type de microflore n'a pas été identifié, des médicaments à large spectre sont sélectionnés. Les médicaments couramment utilisés pour l'abcès comprennent:

  1. Métronidazole.
  2. Méropénem.
  3. Doripenem.
  4. Maxicef
  5. Cefanorm
  6. Maxipim.
  7. Cefixime.
  8. Cefditoren.
  9. Ceftriaxone, etc.

La durée du traitement antibiotique varie de 1,5 à 3 mois. S'il est possible d'installer un système de drainage percutané, des solutions antiseptiques spéciales peuvent être utilisées pour laver les cavités existantes dans les tissus du foie.

Étant donné que l'utilisation d'agents antibactériens a un effet fortement toxique sur le corps humain, le médecin peut vous prescrire l'utilisation de probiotiques et de complexes de vitamines pour normaliser le travail de l'intestin. Si la maladie est aiguë et qu'une intervention chirurgicale est nécessaire, un traitement médical ciblé est également réalisé.

Conseils de prévision et de prévention

La mortalité par abcès dans le tissu hépatique est d'environ 30%. Le pronostic s'aggrave en présence de maladies chroniques de cet organe. Après un traitement complexe, il existe un risque de récurrence de cet état pathologique.

Pour réduire le risque d'abcès dans le tissu hépatique, il est d'abord nécessaire de traiter rapidement les invasions infectieuses d'organes situés dans la cavité abdominale, y compris la maladie de Crohn, la diverticulite et l'appendicite.

Lors de l'embolisation du foie et du traitement des voies biliaires avec des méthodes opératoires peu invasives, un traitement antibiotique prophylactique est nécessaire pour prévenir le développement d'abcès. Pour réduire le risque d'infection par les amibes et autres parasites, il est nécessaire de:

  • lavez soigneusement les légumes et les fruits avant de les consommer;
  • ne buvez de l'eau qu'après avoir fait bouillir ou filtré;
  • éliminer l'utilisation de produits laitiers non pasteurisés;
  • suivez les règles d'hygiène personnelle.

Pour réduire le risque d'abcès dans le tissu hépatique, il est nécessaire d'éliminer la consommation d'alcool. Tous les médicaments ne doivent être utilisés que sous la surveillance du médecin traitant, car la plupart des médicaments ont un effet toxique sur le tissu hépatique. De plus, il est nécessaire de bien manger et de se tempérer pour renforcer l’immunité globale. Cela réduira le risque de propagation de la microflore pathogène.

Abcès du foie: symptômes, diagnostic, traitement

L'abcès du foie est une inflammation purulente du tissu hépatique, qui entraîne sa mort, la destruction de l'organe et l'apparition d'une cavité purulente. Il y a 10 à 20 ans, les abcès du foie étaient dans la plupart des cas secondaires - à la suite d'une maladie inflammatoire et de la formation d'un abcès dans d'autres organes et tissus. Or, la tendance est telle que les ulcères primaires du tissu hépatique apparaissent plus fréquemment, rattrapant ainsi les statistiques des lésions secondaires.

Causes d'abcès du foie

La cause directe de l'inflammation dans le tissu hépatique, qui se déverse ensuite dans la formation de pus, est l'infection - dans la plupart des cas, c'est:

  • les bactéries;
  • parasites (organismes unicellulaires de l'amibe).

Les agents pathogènes peuvent pénétrer dans le tissu hépatique de différentes façons:

  • hématogène - à travers les vaisseaux sanguins (ainsi, l'infection peut pénétrer dans le tissu hépatique même à partir d'organes distants, par exemple des membres inférieurs atteints de l'une de leurs maladies inflammatoires ou de maladies inflammatoires purulentes);
  • contact - lorsqu'un pus des voies biliaires ou de la vésicule biliaire est endommagé dans le foie, affecté par un processus inflammatoire purulent (ceci survient le plus souvent lorsque l'empyème de la vésicule biliaire est présent en présence de pus non seulement dans sa cavité, mais également dans le trempage du contenu purulent de ses parois);
  • avec des blessures - peut pénétrer dans le tissu hépatique comme dans le cas de lésions abdominales fermées (ces abcès sont également appelés ischémiques, car l’oxygénation du foie en souffre) et de plaies pénétrantes avec violation de l’intégrité du foie provoquée par un objet contaminé.

Dans certains cas, les médecins ne peuvent pas détecter où et comment l'agent infectieux est entré dans le parenchyme hépatique - de tels abcès du foie sont appelés cryptogènes.

Infection hématogène dans le foie peut être:

  • portail - le long des branches de la veine porte;
  • artériel - par l'artère hépatique (le vaisseau principal du foie, par lequel l'oxygène et les nutriments pénètrent dans le foie).

Les abcès du foie se produisent:

  • «From scratch» - chez des personnes en parfaite santé, dans des tissus hépatiques en parfaite santé; c'est ulcères primaires;
  • en raison d'une pathologie différente du foie précédemment formée; c'est ulcères secondaires.

Les ulcères secondaires du foie les plus courants surviennent dans des conditions pathologiques telles que:

  • suppuration de kystes d'origine non parasitaire (cavités des tissus du foie remplies de liquide);
  • infection de kystes à échinocoques (en présence d'un ver plat d'échinocoque dans le foie);
  • suppuration des foyers de destruction (nécrose et carie) des néoplasmes bénins et malins du foie;
  • infection par des granulomes tuberculeux - accumulations de cellules hépatiques décédées des suites du processus tuberculeux et entourées de cellules sanguines et de bacilles de Koch à l'origine de la tuberculose;
  • infection des granulomes syphilitiques - grappes de cellules hépatiques mortes avec tissu cicatriciel autour et syphilis causant un tréponème.

Facteurs contribuant à la survenue d'un abcès du foie

Les abcès du foie ne surviennent pas chez toutes les personnes dans le corps desquelles certains agents pathogènes se sont installés. Un certain nombre de facteurs contribuent à la pénétration d'agents pathogènes dans le foie et à la survenue d'un abcès dans le parenchyme hépatique. S'ils sont présents, il convient d'être particulièrement vigilant afin d'éviter les provocations d'infection du foie et la formation d'un abcès dans celui-ci.

La pénétration de microorganismes dans le foie le long des voies biliaires est facilitée par des maladies telles que:

  • maladie des calculs biliaires (formation de sable et de cailloux dans la vésicule biliaire et les voies biliaires);
  • cholécystite aiguë et cholangite aiguë (inflammation de la vésicule biliaire et flux biliaire);
  • différents types de cancer des voies biliaires intrahépatiques.

La pénétration de l'infection dans le foie par la voie hématogène se produit le plus souvent par:

  • veine portail (un vaisseau qui transporte le sang des organes abdominaux vers le foie);
  • veine hépatique (un vaisseau qui transporte le sang du foie).

Dans les maladies de la cavité abdominale, l’infection du foie survient le plus souvent dans des conditions pathologiques telles que:

  • appendicite aiguë ou chronique (y compris au stade de l'infiltration, lorsqu'il n'y a pas encore de changement dans l'appendice, mais que les micro-organismes se sont déjà étendus au-delà de ses limites - principalement dans le tissu hépatique);
  • diverticulite du côlon (inflammation des protrusions sacculaires de la paroi du côlon);
  • colite ulcéreuse (inflammation de la membrane muqueuse du gros intestin, apparaissant lors de troubles immunitaires).

Les lésions hépatiques occupent la troisième place parmi les facteurs, en présence desquels les agents pathogènes pénètrent le plus souvent dans le foie et provoquent la formation d'un abcès dans celui-ci:

  • médical - lors d'une intervention chirurgicale sur les organes abdominaux, lorsque le foie est endommagé par inadvertance;
  • ménage - par exemple, tomber sur des objets avec des fragments tranchants;
  • criminel - le plus souvent un couteau au foie.

Moins fréquemment, la survenue d'un abcès du foie est facilitée par la présence de:

  • kystes du foie;
  • hématomes (accumulations de sang dans les tissus du foie avec traumatisme abdominal fermé).

En présence de facteurs contributifs, les abcès du foie ont été le plus souvent observés chez les patients présentant:

  • appendicite aiguë;
  • la maladie des calculs biliaires (en particulier avec la superposition de signes d'inflammation aiguë de la vésicule biliaire ou des voies biliaires).

La prédisposition génétique du tissu hépatique à la suppuration n'est pas prouvée, mais en ce qui concerne le facteur sexuel, les abcès du foie se produisent plus souvent chez les hommes.

Il existe également des différences d'âge en ce qui concerne les agents pathogènes responsables le plus souvent d'abcès du foie:

  • dans la catégorie d'âge de 20 à 35 ans - amibe;
  • plus de 35 ans - bactéries pathogènes.

Le plus souvent, un abcès du foie est détecté chez les personnes âgées ou âgées.

Progression de la maladie

L'abcès du foie est un processus purulent classique. Les bactéries ou les amibes pénètrent dans le parenchyme hépatique, sécrètent des enzymes protéolytiques qui détruisent les hépatocytes (cellules du foie).

En cours d'exécution, les toxines biologiques excrétées empoisonnent tout le corps. Dans les cas avancés, un choc septico-bactérien peut survenir.

Les ulcères de foie sont:

Le lobe droit du foie est deux fois plus touché que le gauche.

Symptômes d'abcès du foie

Tous les signes de cette maladie peuvent être divisés en deux groupes:

  • local - manifeste par le foie;
  • commune - se manifeste sous la forme de modifications de la part de l'organisme tout entier.

Les signes locaux se développent à partir du premier jour de formation de l'abcès dans le parenchyme hépatique. C'est:

  • douleur dans l'hypochondre droit;
  • foie hypertrophié (hépatomégalie);
  • sensation de lourdeur sous le bord droit (les patients le décrivent souvent ainsi: «c’est comme s’il y avait une pierre qui écrasait»).

Les douleurs du côté droit présentent les symptômes suivants:

  • terne et douloureux; au fur et à mesure que l'abcès progresse, les patients se plaignent que quelque chose éclate juste sous la côte, dans l'estomac;
  • longue durée; parfois, la douleur diminue, mais elle ne disparaît pas complètement au cours de la maladie, le patient peut ressentir de la douleur même pendant son sommeil;
  • s’étendant jusqu’à l’avant-bras droit, parfois (en fonction des caractéristiques du système nerveux périphérique du patient) peut être administré sur l’omoplate droite, la clavicule et la moitié droite du cou; moins souvent, lorsque la douleur augmente, le patient peut se plaindre de «tirer» complètement son bras droit.

Les signes généraux de l'organisme entier peuvent:

  • indiquer directement une maladie du foie ou au moins une pathologie des organes du tractus gastro-intestinal;
  • être non spécifique, caractéristique des maladies de nombreux organes et systèmes.

Le premier groupe de signes communs comprend:

  • jaunisse - elle est plus caractéristique des abcès multiples du foie de petite et moyenne taille;
  • ascite - la présence de fluide libre dans la cavité abdominale.

La jaunisse se manifeste par une coloration de couleur jaune caractéristique:

  • la peau de tout le corps;
  • annexes cutanées - en particulier la plaque à ongles;
  • muqueuses visibles (conjonctive, langue, bouche);
  • sclérotique;
  • liquides biologiques et sécrétions (salive, liquide lacrymal, dans de rares cas - écoulement des voies respiratoires supérieures).

Le deuxième groupe de signes communs comprend:

  • augmentation de la température corporelle de 38 à 39 degrés Celsius et plus; L’hyperthermie reste à ce niveau toute la journée, il peut parfois se produire une forte augmentation de la température à 40-41 degrés et une forte diminution à 38-39 degrés;
  • frissons récurrents - sensation de froid provoquée par un spasme des vaisseaux sanguins de la peau; dans le même temps, le patient tremble et se recouvre de «chair de poule» (cela se produit en raison de la contraction des fibres musculaires conduisant aux follicules pileux - donc, lorsque le phénomène «peau d'oie» se produit, les poils sur la peau au sens littéral deviennent érigés). Dans les abcès du foie, les frissons sont en corrélation avec la température et peuvent augmenter avec l’augmentation;
  • une forte détérioration de l'appétit;
  • perte de poids (les médecins ont observé des cas rares où l’émaciation du patient était le seul signe clinique d’un abcès du foie);
  • une splénomégalie survient rarement - une rate hypertrophiée.

La splénomégalie dans l'abcès du foie est un mauvais signe, car elle indique sa progression et les conséquences de ce processus, à savoir:

  • l'hypertension porte, lorsque la pression dans la veine porte augmente, ce qui amène le sang de tous les organes de la cavité abdominale au foie pour le nettoyage;
  • thrombophlébite aiguë de la veine porte - son blocage avec un caillot de sang.

Des complications

Les abcès du foie, mais aussi ses complications, aggravent l’état et la qualité de vie du patient. Les complications les plus courantes des abcès du foie sont:

  • percée d'abcès;
  • saignements des vaisseaux hépatiques;
  • abcès sous-phrénique à droite;
  • choc septique.

Abcès du foie percée se produit dans:

  • la cavité abdominale, à la suite de laquelle une péritonite se développe - une inflammation du péritoine;
  • organe voisin de l'abdomen (boucle du petit ou du gros intestin, estomac).
  • cavité pleurale avec développement ultérieur de lésions purulentes de la plèvre;
  • péricarde (sac péricardique). Avec une grande quantité de pus, une tamponnade cardiaque peut se développer - une violation de son travail en raison de la compression;
  • bronche avec le développement de l'endobronchite purulente.

Les saignements des vaisseaux hépatiques se produisent lorsque le processus purulent les "mange".

L'abcès sous-phrénique se développe lorsque les abcès se situent à la surface du foie, adjacent au diaphragme.

Comment déterminer un abcès du foie

Les manifestations d'abcès du foie ne sont pas spécifiques (typiques uniquement pour cette maladie). Par conséquent, le diagnostic peut être établi sur la base d'un ensemble de symptômes, ainsi que de données sur l'historique de la maladie.

Le plus significatif pour le diagnostic d'abcès du foie est la manifestation simultanée de ces signes:

  • douleur constante et lourdeur sous le bord droit;
  • augmentation stable de la température corporelle immédiatement à 38-39 degrés Celsius;
  • frissons, dont les manifestations sont directement proportionnelles aux valeurs de température;
  • manque d'appétit et pas très rapide, mais perte de poids croissante;
  • une histoire de la vie des maladies chroniques des organes abdominaux, en particulier avec le composant inflammatoire, et des maladies septiques;
  • dans le cas d'un processus éloigné, l'abdomen peut ne pas participer à l'acte de respiration en raison d'une douleur intense dans l'hypochondre droit; de plus, en raison d'une douleur intense sous le côté droit, le patient ne peut pas s'allonger du côté droit.

À la déclaration du diagnostic aussi les données de l'enquête aideront. Un tel patient regarde:

  • triste
  • paresseux (effet d'intoxication);
  • émacié;
  • avec le développement de la maladie, épuisé, réagissant brusquement à la sensation dans l'hypochondre droit.

Avec un processus prononcé (abcès non traité et traitement tardif à la clinique, ainsi que plusieurs abcès), un contraste visuel peut survenir en raison du large abdomen du patient (en raison d’une hypertrophie du foie et d’une ascite) et de minces bras et jambes minces.

Afin de confirmer le diagnostic d'abcès du foie et d'exclure des maladies d'apparence similaire, il est nécessaire de mener des méthodes de recherche supplémentaires - instrumentale et de laboratoire.

Le patient doit réussir:

  • examen aux rayons x - dans certains cas (mais pas toujours) sur les images, vous pouvez trouver un signe d'abcès hépatique, à savoir la cavité (ou plusieurs cavités avec plusieurs abcès) avec un niveau de contenu horizontal (pus);
  • échographie- il sera utile d'identifier plusieurs ulcères car, dans les images radiologiques, ils peuvent fusionner, l'image sera fausse; En outre, une échographie aidera à déterminer des tailles d'abcès plus précises, ce qui est important pour le traitement et la prévision de l'évolution future de la maladie;
  • tomodensitométrie en spirale (CT) - l’une des méthodes les plus modernes d’exécution d’une série d’images radiographiques;
  • imagerie par résonance magnétique (IRM) - Avec son aide, vous pouvez déterminer très précisément les modifications de la structure du foie.

Dans des cas plus complexes, recourir à des méthodes de recherche telles que:

  • biopsie par aspiration à l'aiguille fine (en abrégé PTAB) - est utilisé si une formation arrondie est détectée dans le foie, mais il n’est pas clair si elle est de nature purulente ou non;
  • angiographie - Examen radiologique des vaisseaux après l'injection d'un agent de contraste. Il est effectué pour évaluer le flux sanguin dans les vaisseaux des organes abdominaux. Le «moins» de la méthode est la possible réaction allergique du patient à l'agent de contraste;
  • scintigraphie hépatique aux radio-isotopes - effectuée dans des cas très particuliers, si d'autres méthodes de recherche sont impossibles ou non informatives. Un médicament radioactif est injecté dans le corps, à la place d'un abcès, ils révèlent l'absence de son accumulation. Les patients ne doivent pas abandonner cette méthode, apparemment en raison de la radiation - les doses de médicaments radioactifs sont sans danger;
  • examen laparoscopique du foie - examen du foie et des organes adjacents avec un laparoscope.

Avant l'ère de la laparoscopie, une laparotomie diagnostique était réalisée dans des cas diagnostiques complexes - ouverture de la cavité abdominale à des fins diagnostiques. C'est la méthode la plus traumatisante pour diagnostiquer les maladies de la cavité abdominale, elle est donc utilisée dans les cas extrêmes (y compris en l'absence du matériel de diagnostic nécessaire).

Méthodes de recherche en laboratoire:

  • formule sanguine complète - détermination des signes d'inflammation (augmentation du nombre de leucocytes et de la VS), dans les cas avancés et compliqués - anémie;
  • formule sanguine détaillée - réduction de la quantité de protéines totales et de fractions de protéines.

Traitement des abcès du foie

Tous les traitements pour les abcès du foie sont divisés en deux grands groupes:

  • conservateur;
  • invasif (ponction et chirurgie).

Le traitement conservateur n'est pas une alternative aux méthodes invasives. Il est utilisé:

  • pendant la période nécessaire pour confirmer le diagnostic, après quoi des mesures médicales plus radicales peuvent être prises - à savoir un traitement chirurgical;
  • améliorer l'état du patient;
  • préparer le patient pour la chirurgie.

La thérapie conservatrice de l'abcès du foie comprend les activités suivantes:

  • repos au lit avec aggravation de l'état du patient (hyperthermie et faiblesse graves) - repos au lit strict;
  • aliment dont l'alimentation est conforme au régime n ° 5 (on l'appelle également «tableau n ° 5», utilisé chez les patients atteints de maladies du foie et des voies biliaires);
  • repas fractionnés (5 à 6 repas par jour, petites portions);
  • traitement de la toxicomanie.

Principes de l'alimentation avec abcès du foie:

  • interdiction des aliments épicés, épicés, gras, frits, fumés, grossiers (fibreux, riches en fibres);
  • réduction de l'utilisation de sel (jusqu'à 3 grammes par jour);
  • augmentation de l'apport en protéines; le patient doit s'appuyer sur la viande et les légumineuses, le lait et ses produits;
  • manger des aliments riches en vitamines, en particulier les groupes B, C, A et K (poisson, fruits, légumes, céréales (notamment le sarrasin) et les micro-éléments (principalement le magnésium et le zinc).

Traitements médicamenteux les suivants:

  • antibiothérapie, si l’agent en cause est un agent bactérien;
  • traitement anti-amibien si un abcès du foie a provoqué une invasion amibienne;
  • perfusion perfusion de médicaments destinés à éliminer le processus inflammatoire et l'intoxication (sel, solutions de protéines, composants sanguins, si nécessaire, sang total);
  • vitamines parentérales (indépendamment de l’alimentation enrichie).

Le drainage d'abcès percutané est une méthode invasive, mais non opératoire:

  • pénétrer la paroi abdominale antérieure dans la cavité d'abcès avec une aiguille;
  • le contenu purulent est aspiré avec une seringue;
  • injecter des médicaments antimicrobiens (ou antiamiques);
  • des tubes de drainage minces sont insérés pour le retrait ultérieur du contenu purulent résiduel, le lavage de la cavité de l'abcès et l'introduction d'une portion répétée de préparations antimicrobiennes (anti-amibiennes), ainsi que d'antiseptiques.

Le traitement chirurgical est utilisé:

  • avec un gros abcès;
  • avec plusieurs ulcères;
  • en cas de drainage techniquement impossible ou inefficace de la cavité d'abcès du foie.

Au cours de l'opération, un abcès est ouvert par une incision dans l'hypochondre droit (parfois une incision dans la ligne médiane de l'abdomen), a assaini sa cavité et a été drainé.

Si un abcès du foie se développe suite à une infection des voies biliaires, il est drainé.

Prévention des abcès du foie

En général, toute mesure préventive grâce à laquelle une personne se protège de l'infection protège automatiquement contre les abcès du foie. En présence de maladies susceptibles de provoquer un abcès du foie secondaire, ces maladies doivent être entièrement traitées en prévention secondaire. Surtout devrait être sur le chèque avec:

  • maladie de calculs biliaires;
  • maladies purulentes-inflammatoires de la vésicule biliaire et des voies biliaires;
  • appendicite aiguë (particulièrement destructive).

L’hygiène personnelle élémentaire a une valeur préventive puissante - c’est d’abord:

  • se laver les mains à l'eau et au savon avant de manger, après avoir visité les toilettes et les lieux publics;
  • ne manger que des légumes et des fruits lavés.

Aussi important:

  • détection et traitement rapides des porteurs amibiens;
  • détection précoce et traitement des patients atteints d'amibiase;
  • l'interdiction du travail dans les institutions de restauration amoebas;
  • événements publics - en particulier la protection de l'environnement extérieur (en particulier des masses d'eau) contre la pénétration des excréments humains et de l'urine dans le sol et dans l'eau.

Prévisions

Avec un diagnostic opportun et un traitement correctement prescrit, le pronostic de l'abcès du foie est généralement favorable - si un seul abcès ou deux ou trois, la plupart des patients se rétablissent sans conséquences. Les abcès multiples et les traitements ultérieurs entraînent un taux de mortalité élevé.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, commentateur médical, chirurgien, consultant médical

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